Лимфология - Вторичен лимфен оток
Вторичен лимфен оток е видът лимфен оток, който се появява в дадена област на тялото, когато лимфните съдове, които имат ролята да събират лимфа от този регион, които преди това са били здрави, страдат от органична лезия или са функционално претоварени, в някакъв момент, през целия живот, така те стават морфо-функционално некомпетентни.
При еволюцията на лимфен оток (първичен или вторичен) има диференциращи фактори, тригери (наричани още утаяващи) и утежняващи фактори.
Определящите фактори при появата на вторичен лимфен оток са обстоятелствата, при които лимфните съдове, които от раждането са имали нормална и ефективна структура, са органично повредени или функционално претоварени, значително.
Тези фактори водят до проява на явен лимфен оток или само до състояние на латентен лимфен оток, което не се възприема визуално.
По този начин описанието на лимфедемите говори за правилните детерминанти, дефинирани по-горе, задействащите или утаяващи фактори, които действат на фона на латентен лимфен оток, което води до появата на явен лимфедем и факторите, които влошават манифестния лимфен оток.
Установено е, че тригерите са подобни на тези, които влошават лимфедема и диференциацията се дължи само на различния хронологичен момент на действие.
Клинично проявеният лимфен оток често се появява след определен период от време от действието на факторите, които са го определили
По същия начин, както често се случва с първичен лимфен оток, когато въпреки че определящата причина за лимфен оток е налице при раждането, явен клиничен клиничен оток се появява най-често по-късно в живота при вторичен лимфен оток., когато поради определена причина са засегнати лимфните пътища, манифестният лимфен оток не винаги се появява веднага след момента на това афектиране, но по-късно.
Отокът може да се появи клинично в тези случаи, когато пациентът с латентен лимфен оток е изложен на фактори, които допълнително увреждат или претоварват лимфната система. Това са утаяващи или отключващи фактори на лимфния оток.
Периодът на латентен лимфен оток се обяснява с факта, че лимфната система има специален резервен капацитет, който е няколко пъти по-голям от обема на лимфата, транспортирана при нормални условия на живот. Следователно, много често областта на тялото, дренирана от морфо-функционално дефицитни лимфни съдове, има за определен период от време нормален външен вид, т.е. тя не проявява явен клиничен оток, като отокът е латентен. Действието на тригерите ще може да го превърне в явен клиничен оток, т.е. видим или осезаем.
Честотата, с която се появява вторичен лимфен оток
В момента има нарастващ брой случаи на вторичен лимфен оток, особено поради случаи на лечение на рак, но и поради увеличения брой пациенти, страдащи от затлъстяване, тежки затруднения в движението, венозен оток., сърдечна недостатъчност и други.
В Европа лечебното онкологично лечение, при което радикалната аблация на лимфните възли на лимфна станция или лъчетерапията на лимфния тракт е най-честата причина за вторичен лимфен оток.
В много страни от Азия, Африка, има и друга често срещана причина за вторичен лимфен оток, поради запушване на лимфните съдове от паразит, пренесен от ухапване от комар. Смята се, че има над сто милиона души по света с това състояние, известно като филариаза.
Детерминанти на вторичен лимфен оток
По-долу са представени накратко различни възможни причини (детерминанти) на вторичния лимфен оток, както се съобщава в литературата, както и тези, които медицинската практика в лимфологичните клиники прави известни.
Следователно тяхното действие не винаги е последвано от незабавна поява на видим лимфен оток, но е възможно неговото последващо появяване, тъй като увреждането на големи лимфни съдове под действието на тези фактори може да доведе до появата на латентен лимфен оток.
Инсталирането на това състояние е правдоподобно и може да се предвиди само ако се знае, че е настъпило значителното нараняване на лимфните колектори.
Признаването, че има състояние на латентен лимфен оток за пациента е важно, тъй като излагането на пациента със скрит лимфен оток на фактори, които допълнително засягат лимфните съдове, може да доведе до появата на очевиден (явен) лимфен оток.
С други думи, този пациент трябва да бъде информиран за ситуациите, в които е изложен на допълнителен риск за лимфната система. Само ако ги познава, ще може да ги избегне, за да избегне или забави появата на явен лимфен оток.
Идентифицирането на състоянието на латентен лимфен оток в случай на пациент, който не показва клинични признаци, не е лесно, тъй като е възможно само когато със сигурност се знае, че е настъпила обширната лезия на лимфните пътища.
Положението на пациенти с рак, за които със сигурност е известно, че са отстранени голям брой лимфни възли на лимфна станция (което включва присъщото разделяне на големите лимфни колектори) или увреждане на лимфните пътища чрез лъчетерапия към лимфните пътища, е едно от малкото обстоятелства, при които идентифицирането на състоянието на латентен лимфен оток, инсталиран след прилагането на тези процедури, е категорична диагноза.
Разграничаването на някои определящи фактори от утаяващите е хронологично, но също така и дидактично, за да благоприятства разбирането, като по този начин определящите фактори действат първо и водят до директен явен лимфен оток или потенциален лимфен оток, който ще се прояви с действието на утаяващи фактори.
Като механизъм на действие обаче детерминантите на лимфния оток не се различават много от утаяващите фактори, това, което се различава, е степента на въздействието върху лимфните пътища, от глобална, морфо-функционална гледна точка.
По този начин определящите фактори произвеждат предимно органични лезии, а утаяващите фактори могат да бъдат представени само от функционалното претоварване. Функционалното претоварване обаче може да доведе до органични щети.
Физически фактори (механични, травматични, радиационни), които могат да повлияят на лимфните пътища:
- аблация на голям брой лимфни възли или лъчетерапия на лимфните пътища, в контекста на онкологичното лечение
- тумори, които компресират големи лимфни съдове (обикновено доброкачествени тумори)
- травма, фрактури, дълбоки изгаряния - водещи до случайно увреждане на лимфната система
- ретроперитонеална фиброза (синдром на Ormond)
- неизбежно или случайно увреждане на лимфните пътища по време на операция, чрез разрези в пред-медиалната област на крайниците, където се намира траекторията на събиращите се лимфни съдове, например:
- операция на разширени вени, както се извършваше в миналото, поради оперативна техника, която доведе до множество хоризонтални белези в антеро-медиалната област на долните крайници
- операцията за вземане на венозен сегмент за извършване на коронарен байпас
- операция на ингвинална херния (особено при деца)
- феморо-подколенна байпасна операция при атеросклероза
- козметична липосукция в антеро-медиалната област на долните крайници
- операция за преструктуриране на тялото с повдигане на бедрото, извършена след масивна загуба на тегло, за отстраняване на отпуснати кожни гънки, с хирургически белези по вътрешната линия на бедрата, от коленете до областта на слабините
- операция за реконструкция на гърдата със собствена мастна тъкан, взета от вътрешната част на бедрото
- операция за артроскопия на коляното с антеро-медиален подход към колянната става и хоризонтален разрез
- многократни пункции на бедрената вена (маневри за търсене на вени могат да пресичат лимфните съдове в слабините)
- сърдечни операции, които изискват прикрепване на апарата за извънтелесна циркулация към бедрените съдове
- мастни тъканни маси, които компресират големи лимфни съдове в затлъстяване (този фактор само теоретично се предполага и не се потвърждава).
Биологични фактори (инфекции, злокачествени заболявания, възпаление от различни причини), които могат да повлияят на лимфните пътища:
- лимфангит, лимфаденит, с различна етиология, особено хроничен или остър, повтаря се:
- паразити: филария
- бактерии: стрептококи, стафилококи, които са инфекциозните агенти на еризипела
- вируси: херпес, ХИВ
- гъби
- бактериални инфекции като:
- абсцеси, флегмони
- повтарящи се абсцеси при пациенти с обратни акне (хидпуренит гноен)
- злокачествен туморен процес, който инфилтрира лимфните пътища
- повтарящ се повърхностен тромбофлебит, тъй като възпалителният процес във възпалената вена включва и сателитните лимфни съдове, което води до тяхното увреждане, със загуба на дренираща функция
- хронични възпалителни дерматологични заболявания, дължащи се на близостта до повърхността на кожата на траекторията на повърхностните лимфни колектори (разположени на подкожно ниво), които могат да бъдат засегнати от патологичния процес върху кожата: хронична екзема, склеродермия, акне, розацея
- хронични възпалителни състояния, като ревматоиден артрит, васкулит.
Фактори, които могат да повлияят преди това здрави лимфни пътища, като ги претоварват:
- затлъстяване, с появата на лимфедем, свързан със затлъстяването (в този случай, чрез множество участващи механизми)
- липедем, с появата на лимфедем на устните
- флебедем, с появата на флеб-лимфедем
- бездействие оток, поради функционален дефицит на лимфните съдове поради липса на мускулна помпа
- сърдечен оток и ортостатично претоварване, например, при пациенти, които остават в седнало положение (ортопнея), без да повдигат хоризонтално краката си, но остават с крака в висящо положение, така че в продължително ортостатично положение.
Пациент с вторичен лимфен оток на дясната ръка, появил се в резултат на травма поради тежък пътен инцидент, по-подчертан на нивото на дясната ръка
Линиите на хирургичен разрез, които са вертикални на крайниците и хоризонтални в областта на гръдния кош, по-рядко причиняват лимфен оток, отколкото тези, които, като са хоризонтални към крайниците (особено ако са разположени антеро-медиално) или вертикални в областта на гръдния кош, пресичат лимфните колектори и са по-често последвано от риск от лимфен оток.
Случаят с вторичен лимфен оток на пациенти с рак
Онкологичното лечение причинява увреждане на лимфните възли, когато целта на излекуването на рака изисква хирургично отстраняване на голям брой лимфни възли на лимфна станция и/или прилагане на интензивна лъчева терапия към лимфните възли. Тези лечения увреждат органично лимфните пътища, така че те са определящи фактори за появата на лимфедем.
Възможно е тази лезия на лимфния тракт веднага да бъде последвана от появата на явен клиничен лимфедем. В други случаи може да се появи няколко месеца, години или десетилетия след лечение на рак. При голям брой пациенти лимфният оток може никога да не се появи.
В този контекст най-важното уточнение е, че когато има предразположение за развитие на лимфен оток, в зависимост от прилагания онкологичен терапевтичен протокол, много пациенти никога няма да развият явен лимфен оток. Изчислено е например, че само 6-30% от пациентите, лекувани от рак на гърдата, страдат от това усложнение.
Появата на настоящите хирургични протоколи за рак на гърдата, които предвиждат идентифициране на „стражния” лимфен възел, последвано от по-широко отстраняване на лимфните възли, само ако в сентинелния лимфен възел е инфилтриран тумор, значително намалява риска от лимфен оток на ръката. В миналото, когато терапевтичният протокол предвиждаше аблация на голям брой аксиларни лимфни възли, а лъчетерапевтичното лечение беше по-малко сложно, отколкото в момента, в ръцете можеше да се наблюдава много по-голям брой пациенти с масивен вторичен лимфедем.
Когато се подготвя за аксиларна лимфаденектомия (най-често по време на операция на рак на гърдата), не се монтира бранюла на ръката на страната, която ще се оперира, нито следоперативно или по-късно, тъй като тази операция веднага води до началото на състоянието. скрит лимфен оток в тази ръка, с висока чувствителност към стрептококови/стафилококови инфекции и риск от проява на лимфен оток на ръката поради тези инфекции, а наличието на бранюла е наличието на кожна лезия, достатъчна да функционира като портал за бактерии, които причиняват тези инфекции.
Лъчевата терапия може да бъде определящ и/или ускоряващ фактор при появата на лимфен оток
При много пациенти с рак се наблюдава, че лимфедемът не се появява веднага след операция за отстраняване на лимфните възли, а непосредствено след или по време на лъчетерапия на лимфни възли. В този случай лъчетерапията действа като ускоряващ и/или определящ фактор при отключване на лимфен оток.
Радиодерма, увреждане на кожата след лъчетерапия
Лимфната лъчетерапия засяга лимфните съдове не само по време на самото лечение, но и след това, като е постоянен ефект на лъчетерапията, с влошаване с течение на времето. Този късен ефект на лъчева терапия, наречен облъчваща фиброза, може в някакъв момент да доведе до нарастващото увреждане на лимфните съдове до клиничния вид на лимфен оток. И в този случай лъчевата терапия има ролята на утаяващ фактор при отключване на лимфен оток.
Злокачествен лимфен оток
Конкретен случай на лимфен оток при пациенти с рак се нарича злокачествен лимфен оток и се дължи на увреждане на лимфните съдове от злокачествения туморен процес, чрез туморна инфилтрация на лимфните съдове.
Пациент, опериран за рак на гърдата, със злокачествен лимфен оток на дясната ръка, увеличен от паретичен оток, с метастази на кожата в рамото и подмишницата и с неопластична инфилтрация на десния брахиален сплит
Индивидуална вариабилност на анатомията на лимфната система
Опитът показва, че различните пациенти, които се подлагат на една и съща онкологична терапевтична процедура, имат лимфен оток с различна тежест и локализация.
Например се изчислява, че при 40% от пациентите основните лимфни колектори на ръката следват възходяща вертикална траектория, от пред-медиалната страна на ръката, по пътя на лакътната вена и базиличната вена, като техният път достига до аксилата, аксиларните ганглии и 60% от пациентите имат друга пътека на основните колектори на ръката, на антеро-латералното лице на ръката, успоредна на главната вена, на разстояние от аксиларните ганглии, като пътят им води до над- или интраклавикуларните ганглии. В последния случай аблацията на аксиларните лимфни възли не е последвана от появата на лимфен оток на самата ръка (дистално от китката). (12)