Лимфология - усложнения на лимфния оток
Името „елефантиаза“ е добре познат термин, но вече не се използва, което обхваща няколко аспекта на тежък лимфен оток, което предполага трансформация на външния вид на кожата, така че може да наподобява този на слоновите крака: увеличен обем на засегнатия крайник, деформация (с изчезването на естествените контури, следвайки формата на костната структура), втвърдяване на кожата, хиперкератоза, пахидермия.
Лимфостатична фиброза
Лимфният оток е богат на протеини оток, интерстициалната течност, съдържаща 30-40 g протеин на литър, като по този начин е най-богатият на протеини оток от всички форми на оток. С течение на времето тези излишни протеини, от интерстициалната течност, се трансформират от клетки, наречени фиброцити, от съединителната тъкан, в съединителни влакна, като интерстициалната тъкан става хиперпластична, явление, известно като лимфостатична фиброза.
Клиничният вид е удебелена подкожна тъкан с повишена консистенция. При палпация кожата се възприема като инфилтрирана и втвърдена, а маневрирането на повдигане на обвивката на кожата между два пръста е трудно или се получава удебелен плик.
Показано е, че еризипела подчертава степента на лимфостатична фиброза, което е още една причина, поради която е показано да се извършва профилактика на еризипела, припомняйки, че първата мярка за профилактика на еризипела е представена от деконгестантното лечение.
Лимфостатичната фиброза не компресира нервите или кръвоносните съдове, но може да повлияе на подвижността на ставите.
Една от ролите на мануалната лимфодренажна терапия е да намали степента на фиброза. Специфични масажни елементи в ръчния лимфен дренаж имат ролята да фрагментират междуклетъчната фиброзна маса. Използването на ултразвук за тази цел е тествано без ясни доказателства за ефективността на тази терапия.
Като цяло, лимфостатичната фиброза е трудна за лечение и остава до известна степен невъзстановима.
Лимфни везикули, лимфни фистули, повърхностни язви, лимфея
Лимфните везикули са кистозни ектазии на повърхностни, малки лимфни съдове поради прекомерно натрупване на лимфа в тях и са видими на повърхността на кожата.
В случай на лимфедем на горните крайници, лимфните везикули са видими в подмишницата, а в случай на лимфедем на долните крайници, особено в прасците или гениталиите.
Лимфните везикули могат да фистулират (когато отворът на кожата е точковиден) или да се разязвяват (когато кожната лезия е по-обширна), с появата на лимфоиди, лимфата се оттича към повърхността на кожата.
Когато натрупванията на лимфа, от която идват, са малко по-дълбоки, лимфните фистули се появяват като дупки в повърхността на кожата, през които лимфата се оттича навън, понякога блика перпендикулярно на кожата, понякога се оттича с капката. Следователно, в случай на лимфорея се препоръчва многократна дезинфекция на кожата и покриване на отвора на фистулата с оклузивен и леко компресиращ пластир.
Деконгестантното лечение и особено ръчният лимфен дренаж е единственото, което може да доведе до спиране на лимфния възел и следователно до запушване на фистулата, превръщайки се в излишък от лимфа, натрупана в тъканите, до компетентните лимфни пътища, така че лимфата да се дренира по естествен път.
Загубата на протеин чрез лимфоида в някои случаи е доста голяма, ако лимфоидът се намира на голяма повърхност на кожата и/или трае дълго време.
Друг важен аспект, в случай на фистулация, се дължи на факта, че всяко решение за непрекъснатост на кожата може да бъде вход за бактерии, защитавайки риска от еризипела.
Лимфогенни язви
Лимфогенните язви са рядко усложнение на много тежък лимфедем, който се появява по-често в краката, като вид язва под налягане (декубитус). Обикновено е с диаметър 1-2 см или повече и дълбочина няколко милиметра. (1)
В областта на бедрото или прасеца могат да се появят лимфогенни язви, особено при затлъстяване, на нивото на много големия, подобен на торбичка слой мастна тъкан, разположен главно в медиалната и гръбна част на бедрото или прасеца. На тяхно ниво лимфедемът се влошава от няколко фактора (ортостатичен ефект - поради висяща кожна гънка, мобилизационен дефицит, високо кръвно налягане във венозния полюс на капилярите - поради затлъстяване и др.). Това усложнение съответства на лимфен оток в етап 3.
Гигантски лимфен оток, етап 3, в лявото бедро, с оток на това ниво
Limfangiofibroza
Лимфангиофиброзата е рядко усложнение, което може да се открие особено при пациенти, оперирани от рак на гърдата, през първите седмици след операцията за отстраняване на лимфните възли от подмишницата, като болезнено удебеляване по лимфните съдове, във вентралната част на лакътя или наблизо на аксиларната ямка, на предната страна на ръката.
Гъбички по ноктите, интердигитални или по кожата на стъпалата
Интердигиталните микози се появяват при пациенти с лимфедем на долните крайници, особено поради факта, че кожата между пръстите на краката вече не може да се проветрява, когато отокът е по-обилен и пространството между оточните пръсти става по-малко. По този начин кожата между пръстите винаги остава влажна и образува среда, благоприятна за микозите. Появата на микози също се благоприятства чрез носенето на компресионни чорапи за долните крайници, което за някои пациенти води до прекомерно изпотяване на краката и което допълнително намалява пространството между пръстите.
Интердигиталните или единствените кожни микози са свързани с интердигитални кожни лезии, които могат да функционират като вход за еризипела. Следователно тези гъбички трябва да се предотвратяват и да се лекуват последователно. Някои пациенти прилагат дезинфекция на кожата на пръстите на краката си всяка вечер след измиване на краката си, например с помощта на памучен тампон с водороден прекис.
Гъбичките по ноктите се благоприятстват чрез носене на компресионни чорапи за долните крайници, поради натиска, упражняван от тях върху повърхностните кръвоносни съдове, което води до намаляване на степента на трофичност на кожата и ноктите.
Лимфостатична папиломатоза на кожата
Лимфостатичната папиломатоза на кожата е доброкачествена туморна трансформация, която се проявява особено в пръстите на краката, прасците и пубиса, при тежък лимфен оток. Когато се появят с висока плътност, на голяма повърхност, кожата на това ниво става хиперкератотична.
Папиломатоза в пръстите на краката, стадий 3 лимфедем
В случай на голяма папиломатоза се образуват дълбоки кожни гънки, на нивото на които, поради изпотяване и липса на вентилация, в останалото пространство между оточните части, компресирани от компресия, кожата става мацерирана, появяват се кожни лезии, които могат да представляват портата вход за еризипела. В този случай е необходима операция за отстраняване на образуванията.
Преди и след хирургично лечение на папиломатоза в пръстите на краката
Гениталните лимфни възли понякога се появяват в голям брой, в големите срамни устни при жените или в скротума при мъжете и външният им вид е подобен на този на венерическата папиломатоза, причинена от инфекция с вируса на HPV (човешки папиломен вирус).
Отрицателни ефекти върху ставите
Най-честите отрицателни последици върху ставите поради лимфен оток са болка и намалена подвижност в ставите в областта на отока.
В случай на обемен оток на ръката, ефектите върху ставите се проявяват особено в областта на лопаточно-раменния колан, с болка в рамото и затруднено повдигане на ръката.
Едностранният обемен оток на долните крайници има ефекти върху коленните стави и гръбначния стълб, с болки в кръста, намален обхват на движение на гръбначния стълб, промяна в походката, риск от дисбаланс и падане.
Повърхностна или дълбока венозна тромбоза
При пациенти с лимфен оток усложнението на повърхностна или дълбока венозна тромбоза се дължи главно на лечението с компресираща превръзка.
Дълбоката венозна тромбоза е тежко усложнение, което показва високата степен на отговорност на физиотерапевтите при направата на компресиращата превръзка. Компресивна превръзка, извършена твърде плътно, може да окаже натиск върху венозните стени, например в подколенната ямка, с появата на венозна тромбоза.
Това усложнение може да бъде благоприятно от факта, че деконгестантното лечение, при липса на подходяща хидратация, може да дисбалансира водния баланс на тялото. Интензивното деконгестантно лечение включва извършване на гимнастически движения, което води до загуба на течности чрез изпотяване. Също така някои пациенти следват диуретично лечение и липсата на прием на вода е често срещана, обикновено поради намалена жажда, която се появява с възрастта. Всичко това благоприятства дехидратацията, която предразполага към появата на венозна тромбоза, с риск от белодробна емболия.
Следователно, ако след прилагане на компресивна превръзка пациентът се появи с болка с висока интензивност, новопоявила се, в крака, корелирана с увеличаване на обема на отока, препоръчително е да се извърши медицински преглед, за да се изключи венозна тромбоза.
Изследването включва клиничен преглед, лабораторен преглед (D-Dimer), еходоплер изследване и, ако е необходимо, флебография. Поради голям обем на отоци и особено при пациенти със затлъстяване, кръстосаното изследване на дълбоките вени на прасеца може да бъде по-трудно за извършване, така че понякога остава неубедително.
Повърхностна венозна тромбоза може да възникне и поради твърде стегната компресивна превръзка, особено при пациенти със затлъстяване, страдащи от разширени вени на долните крайници. Той има по-малко тежки последици от дълбоката венозна тромбоза.
В случай на остра, повърхностна или дълбока тромбоза, лечението с лимфен дренаж се прекратява и се прилага необходимото медикаментозно лечение. Препоръчително е да продължите да извършвате компресионна превръзка или да носите компресионни чорапи.
Злокачествена трансформация (ангиосаркома или синдром на Stewart-Treves)
Ангиосаркома или синдром на Stewart-Treves е изключително рядко усложнение и се проявява само при тежък лимфен оток, първичен или вторичен, с много дълга възраст. Това е тежка форма на рак с бързи метастази.
Отрицателни емоционални последици
Когато са представени усложненията на лимфния оток, специално споменаване, което трябва да се отбележи, е това за негативните последици за пациентите, от гледна точка на тяхното вътрешно състояние.
Лимфният оток, първичен или вторичен, причинява, след като се появи, в последния срок, много голямо намаляване на качеството на живот на пациента и включва терапевтични усилия, както за медицинската система, така и особено за пациента.
Лимфният оток причинява специално страдание на пациента поради естетическите си увреждания, понякога големи обеми на отоци и видима деформация. Поради тази причина психологическото въздействие на лимфедема върху пациента е особено голямо.
Естетическият недостатък при оточни заболявания, като цяло, макар и да се счита за по-малко подходящ елемент, тъй като не е жизненоважен, но има специален емоционален резонанс, особено за пациентите от женски пол и за много млади пациенти, като напр. са тийнейджъри, които естествено имат специално желание да имат приятен физически вид.
Трудността, възприемана от пациента с лимфен оток, се появява и защото лечението на лимфедем включва пациента като цяло непрекъсната борба, понякога изтощителна, лимфният оток е хронично и нелечимо състояние.
Пациентите съобщават, че е много трудно да се носят компресионни чорапи през лятото, при атмосферни температури над 25 градуса, при прекомерно изпотяване или за дискомфорт, причинен от зоните на натиск, произведени от компресионните чорапи на нивото на костни издатини, които стават специални на болезнени.
Други пациенти са засегнати поради факта, че крайникът не може да бъде претоварен с лимфедем, така че участието на пациента, например, в домакински дейности става ограничено. Понякога способността на пациента да продължи дейността на работното си място е възпрепятствана, с големи последици за запазване на работата, така че личната финансова застраховка или семейството им.
За някои пациенти усилията за носене на компресионни чорапи понякога са напрегнати, тъй като те се носят доста твърдо, приемайки определена сила в ръцете, особено за чорапи от клас на компресия.
Пациентите в напреднала възраст, които често страдат от остеоартрит на пръстите, увреждане на раменната става или други състояния, които намаляват силата на сцепление в ръцете, се нуждаят от помощта на членове на семейството или от социални грижи, за да могат да носят или свалят компресионни чорапи, които което може да бъде, не рядко, по-трудно да се застрахова.
Пациентите с лимфен оток са принудени да станат изключително дисциплинирани, което също означава степен на страдание, тъй като е необходимо да не наддават на тегло, тъй като всеки излишен килограм увеличава степента на оток. Той трябва да изпълнява и физически упражнения, тъй като това е част от терапията, той трябва непрекъснато да се бори с гъбичките на краката, често повтарящи се и доста досадни, като всички тези елементи са допълнителни усилия към нормалния живот.
Понякога е необходимо да се купят обувки с различни размери за двата крака или дори може да се наложи да се направят специални ортопедични обувки за лимфедем, които държат задната част на стъпалото притиснати, за да се предотврати разпространението на оток, така че това са високи разходи.
Пациентите често трябва да избират по-малко елегантни дрехи, за да прикрият асиметрията и прекомерния обем на оточния крайник.
През горещите дни пациентите с лимфен оток на долните крайници не могат естествено да носят сандали, защото носят компресионни чорапи.
Най-често трябва да се откажете да седите на плажа или да ходите боси на плажа, което също е разочароващо за някои пациенти.
Всички тези ограничения, загубата на качество на живот и големите усилия, които трябва да се положат за зачитане на определен начин на живот, понякога могат да бъдат изтощителни, физически или психически, и могат да доведат до различни психологически реакции.
Някои пациенти изпитват чувство на страх или дори паника, поради риск от рецидив на еризипела, ако имат по-голяма склонност към еризипела (има пациенти, които имат еризипели десетки пъти, с болка в възпалената област, с треска и променено общо състояние).
Други пациенти се чувстват съкрушени от необходимостта от битка от такъв мащаб, като лечение на лимфен оток и се отказват от тази борба, за съжаление след това неизбежно са изправени пред оток с нарастващи обеми и техните усложнения.
Пациентите, които участват активно, с голяма отговорност, за лечението на лимфедема, от който страдат, понякога насочват всичките си сили за това и, следователно, животът им изглежда „се върти само около лимфедема“, което може особено да повлияе живота на други членове на семейството и техните взаимоотношения с приятели.
Локализация, която може да засегне дълбоко пациент с лимфедем и която не е необичайна при хирургичното отстраняване на тазови и ингвинални лимфни възли, е оток на гениталната област. Потенциалът за много чести еризипели в гениталния регион, което е много болезнено, усложненията на лимфните мехури, лимфните фистули или папиломатозата в гениталния регион, силно влияе върху психичното състояние на пациента, пораждайки особено депресия, понякога тежка.
Също така местоположението на лимфедем в главата и шията, което изисква ежедневен лимфен дренаж (понякога дори в устната кухина), което понякога се усложнява от оток на склерата, тежка фиброза или много намалена подвижност на врата, е форма на лимфедем, който също може да бъде много мъчителен и може да доведе до депресия или други форми на вътрешно страдание.
Представянето на негативните емоционални последици, които се появяват при пациенти с лимфен оток, дава възможност да се направи още едно наблюдение: значителен брой пациенти с лимфедем отчитат увеличение на обема на лимфен оток, корелиран с отрицателното вътрешно състояние, така че относно последиците върху крайника засегнати от лимфен оток поради вътрешното състояние. Твърдението на пациентите е, че „стресът утежнява лимфедема“. Обяснение, дадено за това явление, което е медицинско признато, е, че стресът повишава симпатиковия тонус, произвеждайки артериоларна вазоконстрикция в кожата, увеличавайки хидростатичното налягане в капилярите, така че количеството на интерстициалната течност.