Лимфна анатомия и физиология

Лимфата се определя като бистра или жълтеникаво-бяла течност, която се транспортира през лимфната система (лимфни съдове, лимфни възли и междуклетъчни пространства) с цел циркулация на голямо разнообразие от вещества между тъканите и кръвоносната система.

лимфна

Анатомия на лимфната система

Лимфа

Лимфни капиляри

са съдове с тънка стена, завършваща в дъното на чантата и се състоят от:

- Слой от сплескани ендотелни клетки, лишени от фенестрации и оклузивна фасция, лимфа, преминаваща през ендотелните клетки;
- Базална ламина;
- Микрофибри, целящи да поддържат отворени капилярите и да ги прикрепят към околната съединителна тъкан.

Лимфни съдове

По пътя на лимфните съдове могат да бъдат идентифицирани лимфни възли които имат роля в лимфната филтрация и нейното обогатяване с лимфоцити.

Лимфни възли

са капсулирани лимфоидни органи, които са разположени по пътя на лимфоидната циркулация и имат две лица: едно изпъкнал, на нивото, на което навлиза аферентната лимфа, едно вдлъбнат и а хълм, при които са разположени еферентните лимфни съдове, вени и артерии, които васкуларизират ганглия.
Те са капсулирани от съединителна тъкан, която има множество удължения, които проникват вътре в ганглия, превръщайки се в непълни прегради, които имат за цел да разделят лимфните възли.
строма тя се състои от ретикулинови влакна, на нивото на които има ретикуларни клетки, които могат да бъдат разделени на четири вида:
• фибробластични ретикуларни клетки;
• макрофаги ретикуларни клетки;
• дендритни фоликуларни клетки;
• интердигирани дендритни клетки.
паренхим тя се състои от агломерации на лимфоидна тъкан, с две области: една кортикална, която се дели на повърхностна и дълбока (паракортикална) и една костен мозък. Лимфните антигени се разпознават в паренхима и се инициира имунният отговор.
Повърхностна кора представя множество възлови образувания, които са представени от лимфни фоликули, които могат да бъдат разделени на първични и вторични.

Първични лимфни фоликули представя:
• В лимфоцити;
• Т хелперни лимфоцити;
• фоликуларни дендритни клетки;
• макрофаги.

Вторични лимфни фоликули има две области:
• мантия от В лимфоцити, ретикуларни клетки и макрофаги и
• ясен (зародишен) център, който представлява имунен отговор, който протича на ганглионно ниво.
На нивото на медулата могат да бъдат идентифицирани два вида структури, а именно:
• медуларни връзки, съдържащи В и Т лимфоцити, плазмени клетки и левкоцити и
• медуларни лимфни синуси.

Лимфната циркулация се осъществява през аферентните лимфни съдове, които достигат до капсулата, тя я пресича до нивото на пределния синус (субкапсуларен), оттук лимфата навлиза в кортикалните синуси (перифоликуларни), които са в продължението на субкапсулните. На нивото на дълбоката кора синусите изчезват, след което те се появяват отново на нивото на медулата, които са широки, разположени около въжетата. Лимфата ще достигне до еферентните лимфни съдове, през които ще напусне лимфния възел.
Всеки лимфен възел получава лимфа от определен сегмент на тялото, поради което те се наричат ​​още сателитни възли и на тяхно ниво антигените се отстраняват чрез макрофаги. Всяка инфекция причинява образуването на множество зародишни центрове, в които се извършва интензивна клетъчна пролиферация, като лимфните възли се увеличават по размер.
Изпълняваните от тях функции са представени чрез реализиране на неспецифична защита чрез макрофаги и приемане на местата на специфичния възпалителен отговор (лимфопоеза в зародишния център).

Далак

Далакът играе съществена роля в производството на:
- лимфоцити, активирани от тяхната пролиферация и диференциация в бялата пулпа;
- плазма;
- антитела, следвайки специфични защитни процеси.
Той също така участва в неспецифични защитни процеси, които се осъществяват чрез макрофаги, които фагоцитират микроорганизмите, функционирайки като филтър за притока на кръв.

сливиците

представляват агломерации на лимфоидна тъкан, които за разлика от далака и лимфните възли не са напълно капсулирани.

Сливиците могат да бъдат няколко вида:
• палатин;
• тръби;
• Фарингеал на Luschka;
• езиков.

Небни сливици те са двойка лимфоидни органи, два на брой и могат да бъдат идентифицирани в орофаринкса. Те са покрити от неератинизирана плоскопластова епителна тъкан, която изпраща 10-20 инвагинации, наречени крипти.
Паренхимът се състои от лимфни фоликули, а стромата се състои от ламина проприа на устната кухина.
Фарингеалната амигдала на Luschka той се намира в задната стена на назофаринкса и е покрит от дихателна епителна тъкан. За разлика от небните сливици, техните крипти липсват.
Езикови сливици са разположени в основата на езика и са покрити от не-ороговена плоскопластова епителна тъкан.

В допълнение към тези лимфоидни органи има и дифузна лимфоидна тъкан, наречена дифузна лигавична лигавична тъкан (MALT).
MALT може да бъде разделен на:
• GALT или дифузна лимфоидна тъкан, свързана със стомашно-чревния тракт;
• БАЛТ или дифузна лимфоидна тъкан, свързана с бронхиалното дърво.

Физиология на лимфната система

Има определени фактори, влияещи върху лимфния поток а именно:
• Интерстициално хидростатично налягане - причинява 10-кратно увеличение на лимфния поток до стойности между -6,3 mmHg и нула;
• Капилярно кръвно налягане;
• Онкотично налягане в плазмата;
• Интерстициално онкотично налягане;
• Капилярна пропускливост.

Ролите на лимфната циркулация

Лимфната циркулация отвежда интерстициалната течност, регулирайки интерстициалното налягане и в същото време възстановявайки протеините, като по този начин поддържа ниска концентрация в интерстициума на протеините. Основната функция на лимфната система е да възстановява излишната интерстициална течност и да транспортира големи частици от интерстициума в кръвта.
По отношение на лимфната система на чревно ниво, на това ниво лимфните капиляри играят съществена роля за усвояването на хранителни вещества, особено липиди. Всъщност двете основни функции, а именно оттичането на интерстициалната течност и възстановяването на протеините, са преплетени, ниско онкотично налягане в червата, ограничаващо излишната течност, филтрирана през кръвоносните капиляри, която също трябва да достигне до кръвния поток през лимфната система.

Свързани признаци и симптоми

лимфедем

лимфангиектазии

лимфангит

лимфаденопатия

или увеличаване на лимфните възли е друг симптом, открит в патологията на лимфната система и не само.
Може да бъдат засегнати един или повече лимфни възли, увеличаването на обема се дължи на увеличаване на броя на лимфоцитите и ретикулоендотелните клетки или чрез инфилтрация в тях с неопластични клетки. Аденопатията може да бъде локализирана или генерализирана, като генерализираната обикновено се причинява от процеси като:
• Бактериални или вирусни инфекции;
• Възпалителна патология на тъканите, заобикалящи ганглиозната област;
• Ендокринна патология;
• Новообразувание.
Локализираната лимфаденопатия възниква най-често поради инфекции или травми, които засягат само областта, съответстваща на лимфаденопатията.

Обикновено лимфните възли са малки, понякога импалпиращи (особено при деца), подвижни както повърхностно, така и дълбоко, безболезнено. Ако размерът им надвишава 1 см в диаметър, има причини за безпокойство. Те могат да станат болезнени и съседната кожа може да бъде еритематозна, което предполага дренажна лезия или да се придържат към дълбоки или повърхностни равнини, болезнени или не, което предполага злокачествена патология.

Основните причини за лимфаденопатия:
1. Тилна:
• Различни инфекции;
• Дребна шарка;
• Инфекции на скалпа;
• Себореен дерматит;
2. Слушалки:
• Еризипел;
• Херпес зостер;
• Инфекции;
• Рубеола;
• Клетъчен карцином;
• Chalazion;
• Туларемия.
3. Маточната шийка:
• Болест на котешки драскотини;
• Новообразувание с лицева или орална локализация;
• Инфекции;
• Мононуклеоза;
• Рубеола;
• Тиреотоксикоза;
• Тонзилит;
• Туберкулоза;
• Варицела.
4. Субмаксиларна и субмандибуларна
• Муковисцидоза;
• Стоматологични инфекции;
• Гингивит;
• Глосит;
• Инфекции.
5. Надключична:
• Инфекции;
• Новообразувания.
6. Аксиларна:
• Рак на гърдата;
• Инфекции;
• Лимфом;
• Мастит.
7. Ингвинална и бедрена кост:
• Карцином;
• Инфекции;
• Венерическа лимфогрануломатоза;
• Сифилис.
6. Poplitee:
• Инфекции.

Свързана патология

Патология, свързана с лимфаденопатия се представлява от:
• Вирусни инфекциозни заболявания: инфекциозна мононуклеоза, инфекциозен хепатит, херпес симплекс, рубеола, морбили, варицела, херпес зостер, епидемичен кератоконюнктивит;
• Бактериални инфекциозни заболявания: стрептококови, стафилококови инфекции, котешка драскотина, бруцелоза, туберкулоза, първичен и вторичен сифилис, проказа, дифтерия, туларемия;
• Гъбични инфекциозни заболявания: кокцидиомикоза, хистоплазмоза;
• Паразитни инфекциозни заболявания: токсоплазмоза, филариаза, лайшманиоза;
• Рикециални инфекциозни заболявания: екзантемен тиф;
• Имунологични инфекциозни заболявания: ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, младежки ревматоиден артрит, дерматомиозит, синдром на Sjogren, първична билиарна цироза;
• Злокачествени заболявания: хематологични (болест на Ходжкин, остра лимфоцитна левкемия, хронична лимфоцитна левкемия, неходжкинова лимфа), метастатични от различни първични заболявания;
• Ендокринни заболявания като хипертиреоидизъм;
• Други патологии: саркоидоза, болест на Kawasaki, дерматологичен лимфаденит, болест на Castelman, хистиоцитоза x.

Патология, свързана с вторичен лимфедем:
• Най-честата патология е филариаза, причинена от Wuchereria Bancrofti;
• Изгаряния;
• Съдова хирургия;
• Венозно лигиране;
• неопластична инфилтрация;
• Лъчетерапевтично лечение на новообразувания.

Клинична оценка

В случая лимфангитна, след клиничния преглед може да се идентифицира неговата клинична форма и да се класифицира, както следва:
• Ретикуларен лимфангит, засягащ повърхностната лимфна мрежа;
Клиничният преглед може да покаже оток, който се простира върху съединителната тъкан на корема, крайниците, придружен от засегната болка, еритем и общо състояние.
• Лимфангит на багажника, който възниква чрез еволюция на ретикуларната форма;
В допълнение към отока при клиничния преглед се установява лимфаденит, а на нивото на траекторията на лимфните съдове има огнища на нагнояване, представени от некроза, фистули, абсцес на засегнатите лимфни възли. Може да прогресира до сепсис.
• Хроничният лимфангит е най-често локализиран в долните крайници и представлява хронично нарушение на лимфната циркулация, придружено от трофични промени като елефантиаза (лимфедем с кожни промени, представени чрез удебеляване и втвърдяване).

Параклинична оценка

Пациентите ще бъдат изследвани параклинично, за да се определи причината за лимфаденопатия, лимфангит или лимфедем.

В случая лимфедем, за изясняване на причината са полезни:
• Ултразвук на корема и таза за идентифициране на обструктивни лезии, най-често представени от различни новообразувания;
• Лимфангиографията се извършва чрез катетеризиране на дистален лимфен съд и инжектиране на контрастно вещество;
• Лимфосцинтиграфия, извършена чрез инжектиране на вещество, съдържащо радиоактивно белязан технеций в подкожната клетъчна тъкан на нивото на засегнатия крайник;
Последните се използват рядко и тяхната цел е да могат да разграничат първичния лимфедем от вторичния, при първичния лимфните канали липсват или са хипопластични, докато при вторичния лимфедем лимфните канали се разширяват и чрез тези изследвания нивото на запушване могат да бъдат идентифицирани.

В случай на пациенти с лимфедем в долните крайници, тяхното образование е много важно, като правилната грижа за краката е от съществено значение, за да се избегне появата на рецидивиращ лимфангит. За картонния вид на кожата се използват мехлеми, които ще овлажняват кожата. Може да се използва и антибиотична профилактика. Легналото положение на долните крайници ще намали отока в крайниците им, също могат да се използват компресионни чорапи, които ще намалят лимфедема, който е подчертан в ортостатично положение.

За идентифициране на причината лимфангитна, при специфично параклинично изследване културите се извършват на нивото на асоциирани лезии или дори биопсия, а в случай на съмнение за хематогенно разпространение на микроби, могат да се извършват дори кръвни култури.

В случая аденопатии, по време на параклиничното проучване ще бъдат извършени следните изследвания:
• Хемолевкограма;
• Протеинова електрофореза;
• Реактиви на остра фаза, представени от: ESR, С-реактивен протеин, фибриноген;
• IDR за туберкулин;
• ELISA или Western Blot за идентификация на ХИВ;
• Рентгенова снимка на гръдния кош;
• Серодиагностични изследвания, характерни за предполагаемата етиология;
• Ехография на корема;
• Коремна компютърна томография;
• Медуларна или ганглиозна пункция;
• Биопсия на лимфни възли, когато етиологията не може да бъде идентифицирана чрез обичайните изследвания.
Потвърждаването на тези изследвания ще установи местната или общата причина, която е определила появата на лимфаденопатия.