Лимфангиолейомиоматоза (LAM) el-IPH; Преподаване на текстове по специална патология
Лимфангиолейомиоматоза (LAM)
определение
Лимфангиолейомиоматозата е кистозна белодробна болест и се характеризира с дифузно, не злокачествено разпространение на гладкомускулни влакна в стената на лимфните съдове. Белите дробове са най-често засегнати, 1 но медиастиналните, коремните, 3 и ретроперитонеалните лимфни възли също могат да бъдат засегнати. 2, 4, 7 Прави се разлика между спорадична форма и форма, която се среща в контекста на туберкулозна склероза. 1 LAM се развива при около една трета от пациентите като част от туберкулозна склероза. 12
Епидемиология
LAM е рядко заболяване, което засяга само жени в детеродна възраст 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и обикновено се появява преди 50-годишна възраст. 7 Разпространението се оценява на 1 на 1 000 000. 2, 4 Наследствена тежест не може да бъде доказана. 7-ми
Патогенеза
Етиологията на LAM е неясна. Има обаче връзка със соматична мутация на гена TSC-2, ген на супресор на тумора, който е свързан с туберкулозна склероза. 2, 4 Докато туберкулозната склероза е мутация на зародишна линия, LAM е само спорадична мозаична мутация. Тези мутации засягат пътя на трансдукция на сигнала mTOR. Неуспехът на инхибирането на този път на сигнала води до свръхекспресия на mTOR, което от своя страна благоприятства клетъчната пролиферация. 1
Възможните връзки с туберкулозната склероза се обсъждат, наред с други неща, с факта, че една трета от пациентите изпитват белодробни промени, идентични с тези при LAM. Поради това 4 пациенти с LAM трябва да бъдат внимателно изследвани за наличие на туберкулозна склероза. 4-ти
Фактът, че LAM се среща предимно при жени в пременопауза и се изостря, когато състоянието на естрогенния рецептор е високо, прави хормоналната зависимост вероятно 3, но според сегашните познания това вече не играе никаква допълнителна патогенетична и клинична роля и почти никаква терапевтична роля. 4-ти
Макроскопия
Макроскопски, предимно разширените 2 бели дроба са с гъбеста консистенция 7 и показват дифузно проникване с тънкостенни кисти с различни размери. Диаметърът на кистата варира от 0,5-2 cm, но може да бъде и до 10 cm в отделни случаи и, както при емфизем, да бъде увеличен. (Изображение на белия дроб с пчелна пита 5, 2, 4 Засегнатите лимфни възли обикновено са удебелени и имат гъбеста нарязана повърхност като белите дробове. 2, 5 Гръдният канал е увеличен и изпълнен с хиле. 2, 5 Освен това могат да съществуват и хилозни асцити. 2, 5
микроскопия
Хистологично могат да се видят дифузни, понякога нодуларни, изразени периваскуларни, перибронхиални и субплеврални израстъци на незрели гладкомускулни влакна („гладкомускулни“ клетки 1), които включват обилни лимфни пролуки. 2, 4, 7
Фиг. 478: Периваскуларна пролиферация на гладкомускулни клетки при пациент с лимфангиолейомиоматоза
Освен това има разпространение в алвеоларните прегради 4 с папиломатозна изпъкналост в алвеоларното изчистване. 5, 7 Тези специални гладкомускулни клетки вече са известни като LAM клетки. Белодробът с пчелна пита обикновено се появява само с напредването на заболяването и се причинява от разкъсвания в областта на алвеоларните стени, съчетани с обструкция на бронхиолите, които водят до образуването на фокални кистозни лезии. 4 Причината за това образуване на киста е освобождаването на металопротеинази, чиято протеолитична активност разрушава алвеоларните прегради, което в крайна сметка води до големи кистозни лезии. 4 Растежът по стените на вените може да доведе до застой на кръв, капилярни кръвоизливи и сидероза. 2, 5 Лимфните пътища обикновено са разширени от обструктивни мускулни израстъци, тъканта в лимфните възли се заменя с мускулни израстъци, които обграждат кухини, изпълнени с лимфа. 5 Морфологично могат да се разграничат три типа LAM клетки:
1. Веретеновидни клетки: Те експресират маркера за пролиферация PCNA, реагират слабо с HMB-45 и освобождават матричната металопротеиназа MT1-MMP. 4-ти
2. Вариант на епителоидни клетки: той реагира силно с HMB-45, рядко е PCNA положителен и експресира само малко количество MT1-MMP. 4-ти
3. Малка кръгла форма: Това все още не е много добре характеризирано. 4-ти
Имунохистохимия
Мускулните клетки показват имунохистохимична положителност към α-актин, десмин и виментин. 1, 2, 4, 7 Друга характеристика на LAM клетките е, че те могат да бъдат оцветени за HMB-45, маркер, който маркира гликопротеина 100. 1, 2, 4 Това е предшественик протеин на синтеза на еумеланин и обикновено се експресира в меланоцити. В контекста на LAM диагностиката тя има специфичност от 100%. 4 Трябва обаче да се отбележи, че не всички LAM клетки експресират HMB-45, но че експресията може да варира между 20-70%. 4 LAM клетки също експресират хормонални рецептори. (Естроген и прогестерон) 4
клиника
Пациентите често се оплакват от кашлица и прогресираща диспнея, особено по време на тренировка. 2, 4, 5, 7 Пневмоторакс се наблюдава в 50% от случаите; 1, 2, 4, 5, 7 емфизем 7 или хемоптиза 5, 7 понякога могат да присъстват. Рядко се срещат хилоторакс (10% d. F.), 2, 4, 5, 7 и постоянна болка в гърдите. 2 С напредване на заболяването може да се развие дясна сърдечна недостатъчност. 5 Понякога могат да се аускулират и шумове от сух фон. 2, 4 Стомашно-чревните прояви с хилозен асцит, от друга страна, са много по-редки. 3 Освен това увеличените ретроперитонеални лимфни възли и ангиомиолипомите на бъбреците могат да причинят дискомфорт в корема. 2
Диагнозата на LAM често се забавя. 2, 4 Обикновено има период до четири години между появата на симптомите и диагнозата. Следователно LAM трябва да се изясни чрез диференциална диагноза при всеки пациент с рецидивиращ пневмоторакс, емфизем, хилоторакс или ангиомиолипом.
Диференциална диагноза
При диференциалната диагноза трябва да се вземат предвид и/или да се изключат следните заболявания:
- Болести, които също са свързани с пролиферация на гладки мускули като: хиперплазия на гладката мускулатура в интерстициума при идиопатична белодробна фиброза, при белодробна хипертония и при емфизем. 2, 4, 7
- Новообразувания на гладкомускулни клетки като: доброкачествени метастатични лейомиоми, 7 лейомиосарком и различни кистозни саркоми. 2, 4
- множество белодробни лейомиоматозни хамартоми 7
- Хистиоцитоза X 2
Усложнения
- Були и пневмоторакс в резултат на запушване на бронхиоли от LAM клетка пролиферира и запушване на дихателния поток 1, 4
- Хилоторакс и хилозен асцит поради стесняване на лимфните съдове. 1, 2, 4 В редки случаи може да се развие хилозен перикарден излив. [2]
- Хемосидероза и хемоптиза поради запушване на венули [2], 4, 5
- Белодробна хипертония с cor pulmonale и дихателна недостатъчност 2
прогноза
В предишни проучвания прогресиращата дихателна недостатъчност 6 е свързана със смърт в рамките на 10 години от диагнозата. 2, 7 Според по-скорошни проучвания, прогнозата, т.е. Поради по-ранна диагноза, много по-добре при настояща 10-годишна преживяемост от около 80% и 15-годишна преживяемост от около 70%. 4 Спирането на болестта е възможно въпреки честата прогресия. 4 При белодробна трансплантация има 5-годишна преживяемост от 51%. 4 Има изолирани съобщения за рецидив на LAM при трансплантацията. 1, 3, 4 Прогнозата на пациентите с LAM след белодробна трансплантация е по-добра от тази на други групи пациенти с белодробен Tx. 1
Допълнителна информация
Редки кистозни белодробни заболявания: лимфангиолейомиоматоза, белодробна хистиоцитоза на Лангерхансови клетки, лимфоцитна интерстициална пневмония
Prasse A, Kayser G. Редки кистозни белодробни заболявания: лимфангиолейомиоматоза, белодробна хистиоцитоза на Лангерхансови клетки, лимфоцитна интерстициална пневмония. Германски медицински седмичник. 2010 март; 135 (10): 461-5. Epub 2010 2 март.
От архивите на AFIP Lymphangioleiomyomatosis: Radiologic-Pathologic Correlation
G.F. Abbott, MD et al.; От архивите на AFIP Lymphangioleiomyomatosis: Radiologic-Pathologic Correlation; RadioGraphics 2005; 25: 803-828
Лимфангиолейомиоматоза (LAM): рядка причина за асцит и плеврален излив
A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): рядка причина за асцит и плеврален излив, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Щутгарт-Ню Йорк
Лимфангиолейомиоматоза
Редки белодробни заболявания: Белодробна лимфангиолейомиоматоза U. Costabel, J. Guzman; Белодробна лимфангиолейомиоматоза; Пневмология 2002; 56: 309-315
1 А. Прас, Г. Кайзер; Редки кистозни белодробни заболявания: лимфангиолейомиоматоза, белодробна хистиоцитоза на Лангерхансови клетки, лимфоцитна интерстициална пневмония, Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 461-465, Georg Thieme Verlag Щутгарт-Ню Йорк
2 G.F. Abbott, MD et al.; От архивите на AFIP Lymphangioleiomyomatosis: Radiologic-Pathologic Correlation; RadioGraphics 2005; 25: 803-828
3 A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): рядка причина за асцит и плеврален излив, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Щутгарт-Ню Йорк
4 U. Costabel, J. Guzman, Белодробна лимфангиолейомиоматоза; Пневмология 2002; 56: 309-315, Georg Thieme Verlage Щутгарт-Ню Йорк
5 W. Remmele, Pathologie Bd.2 храносмилателен тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996
6 W. Böcker, Патология; Elsevier GmbH, Мюнхен, 4-то издание 2008 г.