ЛЕКАРСТВЕНОТО ПИСМО лекарство; se sub; Развитие на тютюнопушенето; бупропион доксепин
В Германия около 90 000-140 000 души умират всяка година в резултат на консумация на тютюн; Според данните на СЗО в света има 4 милиона и безброй страдат от мъчителните симптоми на класическите заболявания на тютюнопушенето (2). Докато делът на пушачите сред мъжете в Германия е намалял през последните години (до 35%), делът сред жените непрекъснато се увеличава (до 21%). Особено тревожно е, че въпреки всички образователни мерки все повече млади хора пушат. Днес 46% от младите мъже и 39% от младите жени заявяват, че са пушачи. Това не е изненадващо с оглед на факта, че тютюневата индустрия продължава да прави много пряка и непряка реклама и, както във филма "Титаник" напр. успя да постави над 150 сцени с пушене, филм, в който и двамата герои се представят пред младите си фенове като верижни пушачи (3). Здравните и икономическите последици от тютюнопушенето са катастрофални не само за самите пушачи, но и за околните и за обществото. Следователно трябва да бъде една от най-високите цели на здравната политика да накарате колкото се може повече пушачи да откажат и да позволите на възможно най-малко млади хора да станат пушачи.
Опити за отказ и синдром на отказ: 70-85% от всички пушачи в САЩ искат да откажат цигарите; в Германия това е само 40% (4). Това трябва да се разглежда като индикация, че забраната за пушачи на обществени места, както е обичайно в САЩ, води до преосмисляне на пушачите.
Каква помощ може да бъде предоставена? Разглежда се като задължение на лекаря да информира своите пушащи пациенти за последиците от тютюнопушенето и да ги мотивира да станат непушачи. Проучванията на пушачите обаче показват, че само около половината от пушачите могат да си спомнят някога, когато лекарят им е задавал въпроси за техните навици на пушене. По-специално лекарите биха могли да играят ключова роля в борбата срещу тютюнопушенето. В крайна сметка две трети от пушачите имат контакт с лекар или зъболекар поне веднъж годишно и повечето бивши пушачи казват, че молбата на техния лекар да се откажат от пушенето е била ключова мотивация за тях.
Според Американския институт по рака (ACI), всеки общопрактикуващ лекар може да направи проста програма, известна като "4A Intervention": A sk/A dvise/A ssist/A rrange (Попитайте за навиците на тютюнопушенето по време на обиколката в отделението! Непогрешимо посъветвайте пациента да се откаже от пушенето! Предложете психологическа подкрепа при отказване и обяснете фармакологичната помощ! Организирайте последващи посещения, за да проверите успеха или се обадете на пациента у дома!.
Фармакотерапия: Фармакотерапията вече е разделена на две категории: никотинова заместителна терапия и неникотинова терапия.
Никотинова заместителна терапия: цигарата съдържа средно 6-11 mg никотин; 1-3 mg от това се абсорбират. Пушач, който пуши по една опаковка на ден, приема около 20-40 mg никотин/ден. След вдишване на цигарения дим, артериалната концентрация на никотин се увеличава за няколко секунди. Плазменият полуживот на никотин е 2 часа (7). Типичните симптоми на отнемане се появяват само след няколко часа въздържание от никотин. През тези първи часове и дни повечето пушачи рецидивират поради симптомите на отнемане. Следователно има смисъл да се противодейства на симптомите на отнемане чрез прием на никотин по други - по-лесно контролируеми - начини („никотинова заместителна терапия“). По време на бездимния период пушачите могат да се научат да живеят и да общуват отново без цигари. Друго намерение за никотиновата заместителна терапия беше, че много пушачи използват никотин като редовен стимулант. Със заместителя на никотина те не попадат в психологическа дупка по време на отнемане.
През 1984 г. в САЩ за първи път е одобрена дъвка, съдържаща никотин; През 1991 г. никотиновите пластири излизат на пазара, а междувременно има и спрей за нос и (в САЩ) инхалатор (вж. Табл. 2). Разликата между различните препарати е не само формата на приложение, но и дозата и фармакокинетиката. Никотиновите заместители се абсорбират по-бавно от цигарения дим и следователно не действат толкова бързо.
Никотинът в дъвката се отделя в различна степен в устата в зависимост от препарата. Може да се приеме, че около 50% от дозата се абсорбира през устната лигавица (7). Абсорбцията може да бъде намалена чрез прием на кисели напитки или кафе. Следователно заклетите пушачи се нуждаят от 10-15 дъвки от 4 mg или 30 дъвки от 2 mg на ден, за да постигнат дозовия еквивалент на кутия цигари (приблизително 30 mg) (7).
Никотиновите пластири отделят около 0,9 mg никотин на час, независимо къде са прикрепени, при условие че е без косми. Тялото е непрекъснато наситено с никотин, докато след около 2-3 дни се достигнат постоянни серумни нива. Това ниво обикновено е по-ниско от това на пушачите, които консумират една кутия цигари на ден. Следователно преминаването от пушене към никотинов пластир не трябва да се прави рязко, а трябва да се припокрива (7).
Спреят за нос освобождава около 0,5 mg никотин на удар. Едно от предимствата е, че както при пушенето, ефективните серумни нива могат да бъдат достигнати бързо. След 2 удара ефективните серумни нива се постигат в рамките на няколко минути. Поради това спреят се препоръчва като „спешна терапия“, когато оттеглящият се пушач преодолее силната нужда от цигара.
Ефективността и безопасността на никотиновата заместителна терапия е доказана в много проучвания. Те показват, че заместването с никотин може да постигне нива на въздържание между 10-15% за една година (плацебо 5%). Тези наблюдения доведоха до много никотинови лепенки и дъвки, които сега се предлагат на гише и се разрешават да се продават в супермаркетите в САЩ. Със съпътстващи мерки, напр. Курсове за непушачи или групова терапия, дългосрочният успех при отказване може дори да бъде увеличен с до 30% (вж. Таблица 3).
В проучване от клиника за пушене в Лондон, всичките 4 налични никотинови системи (гипс, дъвка, спрей, инхалатор) са сравнени помежду си. Оказа се, че когато се използва правилно, степента на успех при всички системи е приблизително еднаква (8). През 1999 г., след преглед на общо 94 рандомизирани проучвания с различни системи за заместване на никотин, Cochrane Collaboration стигна до заключението, че всички налични системи са ефективни като част от стратегията за отказване от тютюнопушенето (9).
За дозирането на никотинова дъвка се препоръчва да се използва една дъвка по 2 mg на всеки 2 изпушени цигари. За заклетите пушачи (> 20 цигари на ден) дозата от 4 mg трябва да бъде избрана с дъвка като заместител на 3-4 цигари. След месец дозата се намалява, като се пропуска една дъвка седмично.
За пластира се препоръчва пушачите, които пушат повече от 10 цигари на ден, да започнат с най-високата доза препарат (напр. 30 mg). След 4 седмици следващата по-ниска доза се използва в продължение на 2 седмици. В отделни случаи (напр. Силно зависими с рецидиви, дори когато се използва система за заместване на никотин), могат да се комбинират и различни форми на приложение. По-специално, комбинацията от мазилки плюс дъвка или спрей в случай на остра нужда от пушене е намалила ранните рецидиви в отделни проучвания. Лечението с никотинови заместители не трябва да продължава значително по-дълго от 12 седмици, тъй като ползата от още по-дългата терапия не е доказана. Телесното тегло също се увеличава с никотиновата заместителна терапия.
Когато използвате никотинови заместителни системи по време на бременност, рисковете не могат да бъдат изключени. Независимо от това, използването се препоръчва след внимателна оценка на риска/ползата, ако бременната жена пуши повече от 10-15 цигари на ден и други, нелекарствени интервенции са неуспешни (10). Никотиновата заместителна терапия също изглежда безопасна за хора с явни сърдечни и съдови заболявания. В плацебо-контролирано проучване не е имало повишен риск от сърдечно-съдови усложнения (11). Тежкото пушене е много често при психиатрични пациенти и отказът е свързан със специфични проблеми. Има малко съобщения за ползите от заместването на никотин при тези пациенти (1), но има и няколко съобщения за предозиране. В един случай това дори доведе до смърт, след като психотичен пациент постави 27 никотинови пластира едновременно (12).
По правило заместването на никотин е безопасна терапия, въпреки че до 80% от потребителите съобщават за неблагоприятни ефекти (табл. 5). Често обаче е трудно да се направи разлика между симптомите на отнемане и нежеланите лекарствени реакции. Всички приложения на никотин имат известен потенциал за зависимост, особено системи с бърза доставка на лекарства (спрей, дъвка). В едно проучване, например, около 5% от желаещите да напуснат и 15-20% от дългосрочните въздържащи се приемат никотинова дъвка за повече от година (13).
Други активни съставки: Антидепресантите напоследък също се използват за отказване от тютюнопушенето. Една от причините е, че никотинът се използва от пушачите като стимулант и антидепресант и че депресията възниква при отказ от пушене. По-малките проучвания с вещества като нортриптилин, доксепин, флуоксетин и инхибитори на обратното поемане на серотонин са довели до различни резултати.
Никотиновият антагонист (мекамиламин) е тестван положително от един автор в 2 малки проучвания с 48 и 80 доброволци (едногодишни нива на въздържание до 40%) и, ако тези резултати бъдат потвърдени в големи проучвания, може да се превърне в терапевтичен агент (14) . Досега обаче само резултатите с изостанала форма на антидепресанта бупропион (Zyban) са били толкова убедителни, че той е бил одобрен за отказ от тютюнопушене в САЩ преди 2 години. Бупропионът е ключов инхибитор на обратното поемане на норепинефрин и допамин - но не и на серотонин. Той се счита за атипичен антидепресант и не се класифицира като трицикличен антидепресант, обратен захват на серотонин или МАО инхибитор.
Според рекламите на производителите, над 5 милиона американци вече имат (неконтролиран) опит с бупропион за спиране на тютюнопушенето. В Германия пускането на пазара на бупропион е планирано за лятото на тази година. Рекламната техника вече работи с пълна скорост, както обикновено много преди, за да създаде възможно най-голямо търсене. Дори списание за новини имаше заглавието на „хапчето за непушачи“ (3). В интернет вече могат да се четат еуфорични доклади за самосъзнание, които са много вероятно фалшиви, но си струва да се прочетат поради техния дизайн (15). Както обикновено при това показание, дневната цена на терапията със сигурност ще бъде в рамките на 1-2 кутии цигари. Може също така да се предположи, че разходите няма да бъдат покрити от здравно осигуряване, какъвто е случаят с заместването на никотина.
В първото голямо проучване с бупропион от клиниката Mayo (16) 615 доброволци, които са пушили 15 цигари/ден в продължение на поне една година и са искали да откажат цигарите, са били лекувани с плацебо или бупропион в 3 дози в продължение на 7 седмици. Лекарството е започнало 8 дни преди датата на оттегляне, за да има достатъчно ефективни нива в този момент. През първите няколко седмици медицинският надзор се проведе в съответствие с правилото 4А. Освен това на всички участници в проучването бяха раздадени брошури от Американското общество за борба с рака със стратегии за това как да спрат да пушат. Никотиновите заместители не бяха разрешени. Субектите са проследени в продължение на една година; резултатите са показани в Tab. В обобщение беше установено, че с бупропион в дози 150 и 300 mg/d почти два пъти повече пушачи стават непушачи, отколкото с плацебо (23%).
Трябва да се отбележи критично, че това е моментен резултат по време на 12 месеца. Авторите не споменават колко от участниците в проучването всъщност са останали въздържани през цялата година. По-високият процент на абстиненция при бупропион е свързан само с по-ниско наддаване на тегло след 6 седмици, но не и след една година (плацебо: + 5,5 kg; 300 mg бупропион/d: + 4,5 kg).
Според наличните в момента проучвания бупропионът е ефективна терапия за подпомагане на отказването от тютюнопушене. Ако за пушач се грижи лекарят му съгласно правилото 4А, той теоретично има 20% шанс да бъде непрекъснато въздържан поне една година. Очевидно бупропионът е по-ефективен от заместването на никотина самостоятелно и комбинацията от двата агента може да увеличи ефекта им. Преди обща препоръка за бупропион обаче трябва да са налични повече данни за безопасност. Могат да се появят тежки алергични реакции и евентуално фатални промени в сърдечната проводимост. Ето защо се препоръчва голямо внимание, поне в случай на пушачи със сърдечни заболявания. Противопоказания за бупропион са припадъчни разстройства, хранителни разстройства (булимия, анорексия) и нестабилни соматични или психиатрични заболявания.