ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ НА ГЛАВКОМИ С ОТВОРЕН ЪГЛ - лекарствена телеграма
1% до 2% от тези над 40-годишна възраст страдат от глаукома с отворен ъгъл, което е повече от 90% от най-често срещаната глаукома ("глаукома") при възрастни. Честотата се увеличава с възрастта. 60 до 70 годишните са засегнати до 5%, над 80 годишните до 14%.1.2 Роднините на пациентите с глаукома, както и чернокожите африканци и афро-американци имат повишен риск от заболяването.3 Увреждането на зрителния нерв с издълбаване на папилата поради разрушаване на ганглиозните клетки на ретината и прогресивни ограничения на зрителното поле характеризират заболяването, което може да доведе до слепота. Глаукомата е една от най-честите причини за необратима слепота.
Причината за глаукомата не е добре разбрана. Повишеното вътреочно налягане е един от най-важните рискови фактори. Налягането обаче може да бъде и в нормалните граници (под 21 mmHg; глаукома с нормално налягане). И обратно, ако вътреочното налягане е повишено, увреждането на глаукома може да отсъства (изолирана очна хипертония). С увеличаване на стойностите на налягането обаче рискът се увеличава. Всяка година около 1% от пациентите с повишено вътреочно налягане развиват глаукоматозно увреждане на зрителния нерв.3.10
Хроничната глаукома с отворен ъгъл не причинява никакви симптоми до края на заболяването. Около 20% от пациентите вече имат напреднали загуби на зрителното поле при диагностициране.1 Няма прост метод за ранно откриване. Самото измерване на вътреочното налягане не е достатъчно за диагностициране или изключване на глаукома. При около една шеста от пациентите с глаукома налягането е под 21 mmHg дори при многократни измервания. Според препоръките на САЩ, скрининг с комбинирана тонометрия, фундоскопия, периметрия и др. по-ефективен, когато е насочен към рискови пациенти (по-възрастни, положителна фамилна анамнеза).3
ТЕРАПИЯ ЦЕЛ: Целта на лечението е да спре прогресията на загуба на зрение или увреждане на зрителния нерв.9 Наличните възможности за терапия - медикаментозно, лазерно или хирургично лечение - са насочени към понижаване на вътреочното налягане. Съществува консенсус относно техните клинични ползи, дори ако към днешна дата има главно косвени доказателства: Според проучване в Дания между 1955 и 1987 г. слепотата, причинена от глаукома, се измества към по-възрастна възраст.4-ти Досегашните рандомизирани проучвания, при които лекарствената терапия се сравнява с плацебо или без лечение, също показват клинична полза, но са твърде малки за окончателни изявления.5.6 Наскоро публикувано рандомизирано проучване при глаукома с нормално налягане също подкрепя принципа на лечение. Тук прогресията на увреждането на глаукомата може да се забави чрез понижаване на вътреочното налягане (чрез лекарства или хирургични мерки) с поне 30% под началното ниво.7.8 В момента се провеждат няколко по-мащабни, рандомизирани, дългосрочни проучвания, при които локални лекарства за глаукома или лазерна терапия се сравняват с „зорко чакане.
ПОКАЗАНИЕ: Лечението е показано при глаукома с повишено или нормално вътреочно налягане. Пациентите с изолирана очна хипертония без видимо увреждане на глаукомата се съветват да получават терапия само ако има висок риск от развитие на глаукома, напр. в случай на много високи стойности или забележима фамилна анамнеза.10
ЦЕЛЕВО НАЛЯГАНЕ: Резултатите от проучването показват, че колкото повече се понижава вътреочното налягане, толкова по-ефективно е увреждането на глаукомата. Американското общество за офталмология препоръчва първоначално понижаване на налягането с 20% до 30%. В зависимост от тежестта на увреждането на зрителния нерв, нивото на налягане или скоростта, с която заболяването прогресира, оправдано е по-голямо намаляване на налягането.3 Нежността на зрителния нерв изглежда се увеличава с напредването на заболяването.11. Следователно, колкото по-напред глаукомата напредва, толкова по-ниско трябва да бъде първоначалното целево налягане.3 Ако заболяването прогресира под терапевтично постигнатото налягане, лечението трябва да се провери и да се насочи към ново целево налягане, което трябва да бъде поне 15% под предходното средно налягане.3
МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ: Като първа стъпка от лечението обикновено се препоръчва локална медикаментозна терапия.9 За това се използват бета-блокери, холинергици, симпатомиметици, инхибитори на карбоанхидразата и простагландини. Лечението с едно вещество може да намали вътреочното налягане с около 20% до 25% в дългосрочен план.2 Няма достатъчно доказателства за "невро-" или "вазопротективни" ефекти, тъй като те се обсъждат преди всичко във връзка с по-новите лекарства за глаукома. Откриваме само рандомизирани проучвания с клинични крайни точки за бета-блокери. Дългосрочното лечение с външни агенти може да причини сенсибилизация, която също може да бъде насочена срещу консервантите (напр. Бензалкониев хлорид). Предлагат се еднодозови препарати без консерванти, но са много скъпи (виж карето).
Разглеждат се средствата за първи избор Бета-блокер капки. Те понижават вътреочното налягане чрез намаляване на производството на водна хума. Повечето преживявания са с Тимолол (CHIBRO-TIMOPTOL et al.), Което представлява около 40% от предписаните дневни дози.12 Дългосрочните рандомизирани проучвания за лекарствена профилактика на увреждане на глаукома са проведени главно с тимолол.5.6 Има и евтини генерици.
Според преглед, по-новите капки за бета-блокери имат такива като Левобунолоl (VISTAGAN LIQUIFILM) няма предимства пред тимолол.13 При рандомизирано дългосрочно сравнение, тимололът има тенденция да се справя по-добре от относително бета-1 селективния по отношение на понижаване на налягането и ефективност за запазване на полето Бетаксолол (БЕТОПТИМА).14-ти
Бета-блокерите насърчават сухота в очите, намаляват чувствителността на роговицата и причиняват точкообразен кератит. Бетаксолол- Капките изгарят особено често при накапване (над 50%).15-ти На Метипранолол (BETAMANN), ние не го препоръчваме. Този бета-блокер може да причини възпаление в окото, особено в цилиарното тяло (увеит).13 Поради това във Великобритания по-концентрираният препарат (0,6%) беше изтеглен от пазара в началото на 90-те години (a-t 1991; № 1: 7).
Дори след локално приложение, бета-блокерите могат да имат системни, особено бронхопулмонални, сърдечно-съдови и централни нервни ефекти. Следователно те са противопоказани при обструктивни заболявания на дихателните пътища, брадикардия, AV блок и сърдечна недостатъчност. Остри пристъпи на астма също са описани във връзка с бетаксолол (вж. А-т 1986; № 5: 35-6).16. Както при всички локални лекарства за глаукома, поемането на кръв може да бъде намалено чрез затваряне на очите или натиск върху слъзния канал след вливане.
Холинергици се използват за лечение на глаукома повече от 100 години. Основен представител е Пилокарпин (SPERSACARPIN et al.). Той увеличава изтичането на водна хума и понижава вътреочното налягане с около 25%. Пилокарпин трябва да се накапва три до четири пъти на ден. Може да се комбинира добре с бета-блокери.
Холинергиците свиват зеницата (миоза) и по този начин влошават адаптацията в тъмното (пещера: шофиране на кола). Спазмът на цилиарните мускули води до късогледство, особено при младите хора! Miotics може да насърчи замъгляването на лещата и много рядко да причини отлепване на ретината. Системните нежелани реакции се считат за редки при обичайните дози при глаукома с отворен ъгъл. Миотиците могат да причинят гадене, повръщане и диария, тахикардия, повишено кръвно налягане и бронхоспазъм. По-дългият Карбахол (ISOPTO-CARBACHOL и др.) Се понася по-слабо от пилокарпин с подобен обхват от нарушения.17-ти
Симпатомиметици по-ниско вътреочно налягане чрез намаляване на производството на воден хумор и увеличаване на изтичането му. В сравнение с алфа-2-селективните агенти като Клонидин (ISOGLAUCON et al.) Има адреналинов предшественик Дипивефрин (GLAUCOTHIL et al.) Изгубени по значение.
Докато при Dipivefrin се очакват системни адреналинови ефекти като повишаване на кръвното налягане и тахикардия, алфа-2 агонистите понижават кръвното налягане и сърдечната честота. Клонидинът, който лесно преминава кръвно-мозъчната бариера поради своите липофилни свойства, често се свързва със системни ефекти като седация, хипотония и брадикардия. Дали по-новата, също липофилна Бримонидин (ALPHAGAN; a-t 1998; № 3: 30-1) предлага съответно предимство по отношение на системните ефекти не е сигурно. В нерандомизирано контролирано проучване 41% от потребителите на бримонидин се оплакват от системни ефекти, често забележимо сънливи.15-ти Описана е и психоза.18-ти
Алфа-2 агонистите са локално имуногенни. В проучвания с бримонидин 7% до 15% са спрели приема на лекарството поради алергични реакции.19-ти След продължителна употреба се описва преден увеит с подобрение след прекратяване и положителна повторна експозиция.19-ти Вариантът на клонидин апраклонидин (IOPIDINE) предизвиква алергични реакции в до 50% от случаите и е одобрен само като краткосрочна допълнителна терапия поради тахифилаксия.
Инхибитори на карбоанхидразата ограничете секрецията на воден хумор. В допълнение към системните инхибитори на карбоанхидразата, те съществуват от средата на 90-те години Ацетазоламид (DIAMOX и други) използваеми на местно ниво Дорзоламид (TRUSOPT; a-t 1996; № 1: 2-3), от 2000 г. също Бринзоламид (AZOPT; a-t 2000; 31: 52). Двата локални инхибитора на карбоанхидразата са одобрени като добавки към бета-блокерите. Те могат да се използват за монотерапия само ако бета-блокерите не са ефективни или са противопоказани.
Дорзоламидът често се понася лошо локално, с парене и парене след вливане при всеки трети човек, повърхностен точковиден кератит в 10% до 15%, алергични реакции в 10% и замъглено зрение, сълзи, сухота или фотофобия в 1% до 5%. 25% се оплакват от горчив вкус след употреба.20-ти Според предишни данни, бринзоламид изглежда е свързан с непоносимост към очите толкова често, колкото дорзоламид.
Подобно на ацетазоламид, двата локални инхибитора на карбоанхидразата също имат сулфонамидна структура. Алергичните реакции, включително депресия на костния мозък, както са известни след ацетазоламид, са принципно възможни и след локално приложение. Има противопоказание за сулфонамидни алергии. Описана е тежка имуногенна тромбоцитопения за дорзоламид.21-ви Очаква се също системни последици от инхибирането на карбоанхидразата: Бъбречни камъни са възникнали при дорзоламид, както и загуба на тегло, депресия и деменция с подобрение след прекратяване.22.23
Новият принцип на лечение са Производни на простагландин F2a Латанопрост (XALATAN; a-t 1997; № 8: 82-3) и Травопрост (ТРАВАТАН). И двете са разрешени само като резервни фондове. Собствените простагландини на тялото действат също като медиатори на възпалението в окото и увеличават изтичането на водна хума по иначе маловажния увеосклерален път.2 Приет веднъж дневно вечер, латанопрост понижава вътреочното налягане, подобно на или малко по-добро от тимолола. Когато се комбинира с капки от други групи активни съставки, изглежда, че има адитивен ефект.
Латанопрост е свързан със значителни локални разрушителни ефекти. 20% до 40% от пациентите се оплакват от изгаряне, парене или повишено сълзене след вливане. 3% до 15% реагират с хиперемия на конюнктивата. Замъглено зрение, болка в очите, усещане за чуждо тяло или кератит са описани в 1% до 22%.17-ти
Докладите за възпаление на очите се увеличават. Според ретроспективно проучване 1% от потребителите развиват преден увеит, с анамнеза за увеит дори 3 (23%) от 13.24 Повтарящият се херпес симплекс кератит е описан няколко пъти, някои от които се подобряват само след прекратяване на лечението с латанопрост.25-ти Макулен оток може да се развие, особено при предразположени пациенти, например след операция на лещата.26-ти Описан е и оток на оптичния диск.27 Латанопрост увеличава пигментацията на ириса вероятно необратимо при всеки трети потребител. Очите със смесен цвят по-специално потъмняват (пещерна едностранна терапия). Това може да доведе до хипертрихоза на миглите и увеличаване на пигментацията на миглите и капаците.
Астмата и тежкото мигренозно главоболие сега също са описани под латанопрост.28.29 73-годишен мъж с коронарна артериална болест развива ангина пекторис в рамките на един час след вливането, която се подобрява след прекратяване и се появява няколко пъти след опити за повторно излагане. Известно е, че простагландинът F2a има вазоконстрикторни ефекти.30-ти Американската агенция по лекарствата има притеснения относно сърдечно-съдови събития и смъртни случаи с латанопрост.31
Публикувани данни за наличните от края на 2001 г. Травопрост са оскъдни. Изглежда, че понижава вътреочното налягане, подобно на латанопрост. Както е описано под латанопрост, са описани хиперпигментация на окото, хиперемия и възпаление на очите. В EPAR * Европейската агенция по лекарствата изрично се противопоставя на одобрението на травопрост като лекарство от първи избор, тъй като, подобно на латанопрост, той се понася по-зле от тимолол и дългосрочните ефекти на такъв възпалителен медиатор са неизвестни. 32
КОМБИНАЦИИ И СИСТЕМНА ТЕРАПИЯ: При рандомизирано дългосрочно сравнение на локални бета-блокери, 43% от пациентите с тимолол са успели да се справят с монотерапия в продължение на седем години, в сравнение с 29% с бетаксолол.14-ти Ако лечението с едно вещество не е достатъчно, може да се добави второ лекарство. Бета-блокерите са подходящи за комбинации, тъй като действат като добавка към всички останали групи вещества.33 Ценообразуването на фиксирани комбинации понякога е произволно: фиксираната комбинация от тимолол и пилокарпин (TIMPILO и др.) Е по-скъпа от отделните комбинирани компоненти, фиксираната комбинация от дорзоламид и тимолол (COSOPT) е по-евтина от дорзоламид самостоятелно.
В случай на много високи стойности на налягането, може да се обмисли и системна терапия за кратко време, напр. свързване до операцията. Манитол i.v. (OSMOFUNDIN et al.) И системният инхибитор на карбоанхидразата ацетазоламид i.v. (DIAMOX).
НЕМЕДИЦИНСКИ МЕРКИ: Хирургичното (трабекулектомия) или лазерното (трабекулопластика) лечение обикновено се счита за терапия от втора линия. Според американско проучване етническият произход изглежда решаващият фактор за начина на действие след неуспешна медикаментозна терапия: афро-американците се възползват от първоначалната лазерна терапия, последвана от операция, докато при белите американци започването с операция изглежда по-евтино.34 В едно проучване трабекулектомията е свързана със значително повишен риск от катаракта.7.8
Първият избор на лекарството за лечение на глаукома с отворен ъгъл е локалният бета-блокер тимолол (CHIBRO-TIMOPTOL и др.). По-новите потомци нямат доказани предимства. Бетаксолол (BETOPTIMA) има по-слаб ефект. Локалните бета-блокери, включително тези, които са относително бета-1 селективни, са противопоказани при обструктивни заболявания на дихателните пътища, брадикардия, AV блок и сърдечна недостатъчност.
Доказаният холинергичен пилокарпин (PILOMANN et al.) Все още е едно от средствата, които трябва да бъдат изпробвани първо. Поради зрителни нарушения и цилиарни спазми, приемането може да бъде проблем. Пилокарпинът може да се комбинира добре с тимолол.
Алго-2 агонистът клонидин (ISOGLAUCON et al.) Често причинява системни ефекти. Може да се разглежда като алтернатива, ако не могат да се използват средства от първи избор. Ползите от новия скъп бримонидин (ALPHAGAN) не са доказани.
Местно активните инхибитори на карбоанхидразата дорзоламид (TRUSOPT) и бринзоламид (AZOPT) са запазени за резерва поради ниската степен на тестване и честата локална непоносимост. Очаква се системни имуногенни и метаболитни нежелани реакции; те междувременно са описани и под дорзоламид.
Производните на простагландин латанопрост (XALATAN) и травопрост (TRAVATAN) са свързани със значителни локални интерференционни ефекти. Доказателствата за възпаление на очите по време на употреба се увеличават. Вече са описани белодробни и сърдечно-съдови усложнения с латанопрост. Дългосрочната сигурност на фондовете не е управляема. Следователно те са ресурси от последния резерв.
EPAR = Европейски доклад за обществена оценка. Списък на EPAR на адрес: http://www.emea.eu.int/htms/human/epar/ a-zepar.htm; Текущи EPAR на началната страница на EMEA (http: // www. Emea. Eu. Int /) под „Какво ново“ и там под „Ново публикувано“
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.