Лекарства за хипотиреоидизъм; Списание Гален

Първичен фармацевт Кристина Даниела Маринечи,

Университетски асистент, Дисциплина по фармакология и клинична фармация,

Фармацевтичен факултет, UMF "Карол Давила", Букурещ

Хипотиреоидизмът е често срещано ендокринно заболяване, при което хипофизната жлеза не секретира достатъчно хормони на щитовидната жлеза. Хипотиреоидизмът има прояви, които засягат качеството на живот и утежняват други съпътстващи патологии, като сърдечно-съдови заболявания, тъй като хормоните на щитовидната жлеза участват в метаболитната регулация. Приемането на хормони на щитовидната жлеза като заместващо лекарство коригира хипотиреоидизма, но предозирането също може да бъде опасно. Левотироксинът е лекарството по избор при хипотиреоидизъм. Тиреоидните хормони, прилагани като лекарство, могат да взаимодействат с много лекарства; фармацевтът трябва да е наясно с тези взаимодействия, които могат да променят ефектите на едновременно прилаганите лекарствени продукти и да ги предупредят.

Ключови думи: хипотиреоидизъм, хормони на щитовидната жлеза, левотироксин

Хипотиреоидизмът е често ендокринно разстройство и причината е дефицитът на щитовидната жлеза. Признаците и симптомите на хипотиреоидизма променят качеството на живот и влошават съпътстващите заболявания, като сърдечно-съдови заболявания, тъй като хормоните на щитовидната жлеза регулират метаболизма. Тиреоидните хормони се прилагат за допълване или заместване на ендогенното производство, за да се облекчат клиничните прояви на хипотиреоидизъм. Левотироксинът е предпочитаното лекарство при хипотиреоидизъм, но прекомерните дози могат да бъдат опасни. Екзогенното приложение на тиреоидни хормони може да повлияе на много съпътстващи лекарства. Фармацевтите трябва да са наясно с такива лекарствени взаимодействия и да съветват пациентите и/или лекарите относно възможните последици от лекарствените взаимодействия.

Ключови думи: хипотиреоидизъм, хормони на щитовидната жлеза, левотироксин

Хипотиреоидизмът може да има няколко причини и подходящото лечение трябва да вземе предвид свързаната патология. Първичният хипотиреоидизъм се причинява от състояние на щитовидната жлеза, а вторичният хипотиреоидизъм се причинява от дисфункция на хипофизата или хипоталамуса, като това са областите, които регулират функцията на щитовидната жлеза. В световен мащаб диетичният йоден дефицит е най-честата причина за хипотиреоидизъм; в популации, които не консумират достатъчно йод, се появява ендемична гуша (хипертрофия на щитовидната жлеза, придружена от секреторна хипофункция). В страни, в които йодът присъства в достатъчни количества в диетата (в Румъния солта е йод, т.е. обогатена с йод, необходим на щитовидната жлеза за образуване на тиреоидни хормони лиотиронин, Т3 и тироксин, Т4) най-честата причина за хипотиреоидизъм е хроничният автоимунен тиреоидит или тиреоидит Хашимото.

Фигура 1. Регулиране на секрецията на тиреоиден хормон - Хипоталамусът секретира TRH, който стимулира хипофизната секреция на TSH, под действието на която щитовидната жлеза секретира тиреоидни хормони Т3 (малки количества) и Т4 (в периферията Т4 се превръща в Т3, по-активната форма, но която се почиства много по-бързо) . Тиреоидните хормони регулират чрез отрицателна обратна връзка секрецията на TRH и TSH; както TSH, така и TRH намаляват освобождаването на TRH от хипоталамуса [1].

Легенда: TRH - тиреотропин-освобождаващ хормон; TSH - тиротропин или тиреоид стимулиращ хормон; Т3 - трийодтиронин или лиотиронин; Т4 - тетрайодтиронин или тироксин.

Тиреоидните хормони са от съществено значение за правилното функциониране на всички апарати и системи в тялото и във всички метаболитни процеси. Недостигът на тиреоиден хормон може да доведе до следните симптоми: наддаване на тегло, умора, слабост, бавност, непоносимост към студ, обилно менструално кървене, мускулни болки. Други признаци и симптоми на хипотиреоидизъм са главоболие, загуба на вкус и мирис, пресипналост и дрезгав глас, липса на изпотяване, диспнея, запек, галакторея, бавна реч, изтъняване на ноктите и кожата, пожълтяване на кожата, бледност, периферен оток, намалени сухожилни рефлекси. задълбочаване, удебеляване на езика, плеврален, перитонеален или перикарден излив, брадикардия, хипертония, гуша [1].

Диагнозата на хипотиреоидизъм се основава на резултатите от параклинични тестове: повишен тироид стимулиращ хормон (TSH) и намален свободен T4 (FT4, свободен T - свободен тироксин, не свързан с плазмените протеини) показват, че щитовидната жлеза не е в състояние да синтезира достатъчно количество хормони. щитовидната жлеза и намаляването на концентрацията им в кръвта кара хипофизната жлеза да отделя големи количества TSH, към които щитовидната жлеза е нечувствителна. При субклинични форми на хипотиреоидизъм или новоинсталиран хипотиреоидизъм TSH се увеличава над стойностите, считани за нормални, но FT4 попада в нормалните граници на стойностите [1].

Левотироксинът се счита за избрано лечение и златен стандарт при хипотиреоидизъм. Това е така, защото левотироксинът намалява симптомите на хипотиреоидизъм, има дълъг благоприятен опит от използването му, има удобен профил на страничните ефекти, относително лесен е за администриране, добре се абсорбира след перорално приложение на празен стомах, има дълъг полуживот и е евтин [2 ].

Целите на лечението на хипотиреоидизъм са борба с признаците и симптомите на хипотиреоидизъм и възстановяване на нормалните нива на TSH и FT4. Еутиреоидизмът се счита за състояние, при което стойностите на TSH и FT4 попадат в нормалните граници [1]. Друга цел на лечението с хормони на щитовидната жлеза е да се предотврати ятрогенна тиреотоксикоза чрез използване на твърде висока доза [2].

Лиотиронинът (Т3) се свързва с левотироксин във фиксираната комбинация Novothyral, която съдържа 100 микрограма левотироксин и 20 микрограма литиронин [3]. Т3 е по-активната форма, но се секретира в по-малко количество от щитовидната жлеза; част от Т4 се превръща периферно в Т3. Фиксираната комбинация от Т3 и Т4 има левотироксиноподобни ефекти и може да бъде активна при пациенти, при които левотироксин е недостатъчен [4].

Намаляването на симптомите на хипотиреоидизъм повишава качеството на живот на пациента, но успехът на лечението с хормони на щитовидната жлеза не може да бъде оценен само въз основа на тези намаления, тъй като те нямат нито специфичност, нито селективност като методи за оценка на терапията. Терапията се проследява чрез периодично дозиране на TSH. Като цяло, стационарни концентрации се получават след 6-8 седмици на приложение на левотироксин и следователно оценяването на лечението твърде рано след започване може да даде грешни резултати. Дозата на левотироксин се коригира, докато се получи еутиреоидното състояние; след това се правят лабораторни оценки през първата година от лечението на 3-6 месеца, след това ежегодно [1]. Прекомерните дози левотироксин (тези, които понижават TSH под нормата) водят до появата на ятрогенна тиреотоксикоза, което е опасно, тъй като е свързано с предсърдно мъждене и остеопороза, особено при възрастни хора и жени в менопауза [2]. Твърде ниските дози левотироксин позволяват прогресиране на сърдечно-съдови заболявания и влошаване на дислипидемия [2].

Абсорбцията на левотироксин след перорално приложение може да бъде намалена в комбинация с някои лекарства, храни или при някои съпътстващи заболявания. Хиполипемични агенти, фиксиращи смоли с жлъчна киселина (холестирамин), антиулцерати от сукралфатен тип, Н2 антихистамини и инхибитори на протонната помпа, бисфосфонатни и ралоксифенови антиостеропоротици, калциев карбонат или цитрат, железен сулфат, орлистат, ципрофлоксацин или ципрофлоксак левотироксин. Едновременното приложение на тези лекарства се извършва с интервал най-малко 2-3 часа. Синдромите на малабсорбция от целиакия, бариатрична хирургия, билиарна цироза и ахлорхидрия също влияят негативно върху абсорбцията на левотироксин. Прилагането на левотироксин при хранене, сокове от грейпфрут, кафе, храни с високо съдържание на фибри или соя също води до намалена бионаличност на лекарството през устата [5].

Тези особености на абсорбцията на левотироксин правят оптималното време на приложението му да бъде на гладно сутрин, половин час преди закуска, взето с малко количество вода [6]. По-новите проучвания посочват, че е важна последователността в администрирането и дистанционното приложение на храни и лекарства, които влияят неблагоприятно на абсорбцията. Пациентите, които изпитват затруднения в промяната на дневния си график, така че да приемат левотироксин 30 минути сутрин преди закуска, могат също да приемат това лекарство преди вечеря, стига да го правят постоянно при подобни условия. и колко дълго се поддържа тяхното еутиреоидно състояние, тъй като проучванията показват, че промяната на времето преди вечеря не влияе върху ефективността на левотироксин [7]. Дългият полуживот на левотироксин позволява само едно приложение на ден и не прави пропуснатата доза проблемна.

Синтезът и секрецията на тиреоидни хормони също могат да бъдат повлияни от съпътстващите лекарства. По този начин може да се инсталира ятрогенен хипотиреоидизъм. Приемът на йод и съпътстващата функция на щитовидната жлеза се променят от йод, амиодарон, етионамид или йодирана контрастна среда (йопанова киселина). Синтезът на тиреоидни хормони е с ниско съдържание на йод, амиодарон, тионамид (карбимазол, метимазол, пропилтиоурацил), йодирани контрастни среди, сулфонилурейни продукти, сулфонамиди, етионамид и др. Секрецията на тиреоидни хормони е с ниско съдържание на литий, йод, амиодарон или йодирани контрастни вещества. Някои лекарства причиняват тиреоидит: амиодарон, антинеопластични инхибитори на тирозин киназата (сунитиниб, сорафениб), интерферон алфа, интерлевкини, литий, алемтузумаб [5].

Секрецията на TSH от хипофизата може да бъде променена от лекарства. Ретиноидният антинеопластичен бексаротен, допамин и допаминергични агонисти (бромокриптин, каберголин), глюкокортикоиди, аналози на соматостатин (октреотид), метформин, опиоиди или интерлевкин-6 намаляват секрецията на TSH. Допаминергичните антагонисти (метоклопрамид), интерлевкин-2, амфетамин, ритонавир, жълт кантарион и адренергична хипофункция увеличават секрецията на TSH [5].

Някои лекарства повишават метаболизма на левотироксин (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, рифампицин, сертралин, инхибитори на тирозин киназа иматиниб и сунитиниб, кветиапин, растежен хормон, ставудин и др.) Периферен метаболизъм на левотироксил, бета -блокери, йодирани контрастни вещества, интерлевкин-6 или кломипрамин [5].

Други клинично значими взаимодействия, включващи хормони на щитовидната жлеза, са повишен антикоагулантен ефект на кумариновите перорални антикоагуланти. Естрогените могат да увеличат количеството левотироксин, необходимо за коригиране на хипотиреоидизма [8]. Може да възникнат и взаимодействия на изместване от плазмените протеини, които са значителни, тъй като левотироксинът се свързва с тях в много висок процент. Едновременното приложение на левотироксин и салицилати или високи дози фуроземид може да увеличи свободната фракция на левотироксин, засилвайки неговите ефекти и възможността за предозиране [6]. Левотироксинът може да намали ефекта на антидиабетните средства, така че пациентите с диабет, получаващи левотироксин, трябва да бъдат предупредени за това взаимодействие и да бъдат посъветвани да наблюдават по-често нивата на кръвната си глюкоза, особено в началото на приложението на левотироксин или корекциите на дозата, и съответно да коригират дозата. антидиабетно [6].

В Румъния показанията, за които левотироксинът, обусловен в продукта Euthyrox, е разрешен за пускане на пазара, са:

заместително лечение при хипотиреоидизъм. По принцип в тази ситуация лечението се извършва до живот, като се коригират дозите според колебанията на TSH;
лечение на щитовидна гуша, особено при възрастни. Продължителността на лечението е между 6 месеца и 2 години и ако не се получат резултати, се препоръчва операция или приложение на радиоактивен йод;
профилактика на рецидив след хирургично лечение на еутиреоидна гуша;
супресивно лечение при рак на щитовидната жлеза;
заместителна терапия за антитиреоидна терапия с тиоамиди (тиамазол, карбимазол, пропилтиоурацил) на хипертиреоидизъм;
за диагностични цели в теста за потискане на функцията на щитовидната жлеза [6].

Тъй като хипотиреоидизмът на майката може да доведе до появата на вроден хипотиреоидизъм, с риск от психическо и физическо недоразвитие и поява на кретинизъм, лечение с хормони на щитовидната жлеза се извършва през цялата бременност. Понякога, по време на бременност, дозите левотироксин, необходими за получаване на еутиреоидизъм, могат да бъдат по-високи. Въпреки това, приложението на левотироксин заедно с антитиреоидни лекарства при лечението на хипертиреоидизъм по време на бременност е противопоказано [6].

Хипотиреоидизмът изисква дългосрочно заместващо лекарство. Фармацевтът трябва да може да отговаря на въпроси на своите пациенти, които приемат хормони на щитовидната жлеза, за да им помогне да се придържат към лечението и да наблюдава ефективността и безопасността на тези лекарства.

Библиография:
1. Dong BJ, Schneider EF. Нарушения на щитовидната жлеза. В Alldredge B, Corelli R, Ernst M, Guglielmo JJ. Koda-Kimble and Young’s Applied Therapeutics. Клиничната употреба на наркотици. 10-то издание: Wolters Kluwer; 2012 г.
2. Okosieme O, Gilbert J, Abraham Pea. Управление на първичен хипотиреоидизъм: изявление на Изпълнителния комитет на Британската асоциация на щитовидната жлеза. 2015 г.
3. ANMDM. Novothyral - Кратка характеристика на продукта. Последна актуализация през март 2016 г.
4. Escobar-Morreale H, Botella-Carretero J, Escobar del Rey F, Gabriella Morreale de Escobar G. ПРЕГЛЕД: Лечение на хипотиреоидизъм с комбинации от левотироксин плюс литиронин [80]. 2005 г.
5. Garber J, Cobin R, Gharib H, Hennessey J, Klein I, Mechanik J, et al. Насоки за клинична практика при хипотиреоидизъм при възрастни: съфинансирани от Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на щитовидната жлеза. Ендокринна практика. 2012; 18 (6).
6. ANMDM. Euthyrox - Обобщение на характеристиките на продукта. Последна актуализация през август 2012 г.
7. Съвместен формуларен комитет. Британски национален формуляр 70: Фармацевтична преса; 2015 г.
8. Ala S, Akha O, Kashi Z, Asgari H, Bahar A, Sasanpour N. Времето за приложение на дозата от преди закуска до преди вечеря влияе върху нивата на хормоните на щитовидната жлеза?. Каспийско списание по вътрешни болести. 2015 г. 6 (3).