Лекарства и науки за затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания
Пол Поарие * и Жан-Пиер Депре
Университетски институт по кардиология и пулмология, Изследователски център на болница Laval, 2725, Chemin Sainte-Foy, Sainte-Foy, Квебек, G1V 4G5, Канада
Сред населението, живеещо в индустриализираните страни, все повече хора са засегнати от наднорменото тегло поради начина си на живот. По този начин затлъстяването е на път да се превърне в най-често срещания здравословен проблем на 21-ви век, което също значително ще увеличи разпространението на сърдечно-съдовите заболявания в развиващите се страни. Затлъстяването е фактор, който може да участва в много заболявания: сърдечно-съдови заболявания, диабет, високо кръвно налягане, инсулт, белодробна емболия, някои видове рак, остеоартрит, заболявания на жлъчния мехур, дихателни аномалии, включително сън на апнея. Фактът, че коремното затлъстяване е свързано с множество липидни, тромботични и възпалителни промени, предполага, че кардиологът ще бъде изправен пред други етиологии, различни от тютюнопушенето и хиперхолестеролемията.
Положителният енергиен баланс, отчасти свързан с прекомерния прием на храна, е показан като един от факторите, допринасящи за увеличаването на разпространението на затлъстяването. Всъщност все повече хора от населението в индустриализираните страни показват наднормено тегло в резултат на големи промени в начина им на живот. По този начин затлъстяването е на път да се превърне в най-често срещания здравословен проблем на 21-ви век [1–3], тъй като ще допринесе значително за разпространението, въпреки всичко високо, на сърдечно-съдовите заболявания в развиващите се страни. Въпреки това наблюдение, което вече е относително старо, едва наскоро затлъстяването се третира със същото внимание като другите рискови фактори, свързани със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ).
Всъщност работната група на Подходи на общественото здраве за превенция на затлъстяването (PHAPO) на международната задача за затлъстяване force (IOTF) заяви следното наблюдение: „Във всяка страна по света днес, в зависимост от нивото на епидемиологична еволюция, хроничните незаразни заболявания като ССЗ, рак, диабет и остеопороза започват или да се появяват, или да нарастват бързо, когато не са добре инсталирани на високо ниво “[3]. Следователно затлъстяването допринася значително за цялостния проблем с появата на хронични заболявания с метаболитен произход, тъй като е рисков фактор, способен да предизвика много състояния като ССЗ, диабет, артериална хипертония (хипертония), инсулт, белодробна емболия, някои видове рак, остеоартрит, заболяване на жлъчния мехур и дихателни аномалии, включително сънна апнея [1]. Смъртността от незаразни болести се очаква да нарасне драстично от 28,1 милиона на 49,7 милиона души годишно, което е увеличение от 77% [3]. Като цяло болестта на коронарните артерии ще се превърне в патология номер едно през 2020 г. (Таблица I)
Основни здравословни проблеми, наблюдавани в целия свят през 1990 г. и очаквани през 2020 г. (адаптирано от [3]).
Метаболитен синдром (затлъстяване „в риск“)
Метаболитни аномалии, свързани с коремно затлъстяване. HDL: липопротеини с висока плътност; LDL: липопротеини с ниска плътност; PAI-1: инхибитор на плазминогенов активатор-1; TNF-α: фактор на туморна некроза а; IL-6: интерлевкин-6; ICAM-1: молекула на междуклетъчна адхезия-1; VCAM-1: молекула на съдова адхезия-1; t-PA: активатор на тъканния плазминоген.
От патофизиологична гледна точка е важно да се има предвид, че мастната тъкан не е просто пасивен орган за съхранение и мобилизиране на TG. Всъщност той по-скоро трябва да се разглежда като ендокринен орган, способен да синтезира и секретира много молекули [1]. По този начин циркулиращите концентрации на PAI-1, ангиотензин II, С-реактивен протеин (CRP), фибриноген и фактор на клетъчна некроза-α (TNF-α) са свързани с ИТМ или с други показатели на затлъстяването [4]. Изчислено е, че in vivo приблизително 30% от общата циркулираща концентрация на интерлевкин-6 (IL-6) може да бъде получена от мастна тъкан [1, 4]. Това откритие е важно, тъй като IL-6 модулира производството на CRP в черния дроб и този маркер може да отразява хронично възпалително състояние, предразполагащо към остър коронарен синдром [16, 18].
Поради това клиницистът трябва да внимава при наличие на метаболитен синдром при пациент с коремно затлъстяване. Метаболитен синдром може да се наблюдава при приблизително 10-20% от пациентите с нормален глюкозен толеранс, 50% от пациентите с непоносимост към глюкоза и 80% от пациентите с диабет тип 2 [19]. От епидемиологична гледна точка наскоро беше изчислено, че 20-25% от възрастното американско население има характеристиките на метаболитния синдром [20]. При даден индивид наличието на метаболитен синдром може да има същите последици като това на хиперхолестеролемия по отношение на риска от развитие на коронарна болест на сърцето [21]. Клинично, коремното затлъстяване, свързано с метаболитен синдром, може лесно да бъде оценено. По този начин при мъже от кавказки произход обиколката на талията ≥ 90 cm, комбинирана с нива на TG> 2,0 mmol/l, може да открие до 80% от субектите, носещи елементи на синдром на резистентност инсулин и следователно с висок риск от развитие на исхемична болест на сърцето [10, 22].
Атеросклероза
В началните етапи на атеросклероза се отбелязва развитието на ендотелна дисфункция и възпалителни лезии в съдовата стена. Атеросклерозата започва при деца с отлагания на холестерол в макрофаги и в гладкомускулни клетки, разположени в интимата на големи гладкомускулни артерии, както се доказва от образуването на липидни ивици [23, 24].
С напредване на възрастта, фиброзната плака расте и напредва, причинявайки по-сложни и крехки атеросклеротични лезии. Разкъсването на тези лезии води до кръвоизлив, последван от образуване на тромб, който чрез блокиране на засегнатата коронарна артерия причинява остър коронарен синдром [18].
При възрастни затлъстяването често се свързва с наличието на ранна атеросклероза. Всъщност следкланичното изследване на артериите на млади възрастни (15-34 години), които случайно са починали, показва, че степента на липидни ивици и по-сложни лезии (фиброзна плака, плака с калцификация или улцерация) в коронарната артерия вдясно и в коремната аорта е свързана със затлъстяване и дебелина на мастните метлици [25, 27].