Лечение на синдром на раздразнените черва; FMC-HGE
Въведение
Синдромът на раздразненото черво (IBS) е често срещано състояние, разпространението на което сред общата популация е между 4 и 20% в зависимост от дефиниращите критерии, които са приети. Характеризира се със симптоматика, доминирана от болка или хроничен дискомфорт в корема, свързан с транзитни нарушения (запек, диария или редуване на двете), нарастващи по време на болезнени атаки. Съгласно настоящите критерии за дефиниция, тази симптоматика трябва да се развива най-малко една година и да променя качеството на живот на пациента поне един ден от четири [1]. Целите на лечението са преди всичко облекчаване на коремна болка, но също така и подобряване на транзитните нарушения и подуване на корема, често.
Осигуряването на ефективно лечение на IBS остава често срещан проблем в ежедневната практика. Въпреки това, след няколко години без терапевтичен напредък, ситуацията се променя: някои лекарства, които се предлагат в продължение на няколко години, са преоценени и техните показания са уточнени; появяват се нови терапевтични възможности в светлината на еволюцията на патофизиологичната концепция за IBS, която вече не се ограничава до храносмилателно двигателно разстройство, но която се е превърнала в мултифакторен модел, включващ в различна степен висцерална свръхчувствителност, нарушава храносмилателната моторика и психологически фактори, които модулират клиничната експресия на сензорни и/или двигателни нарушения, както и техния опит и които определят важността на търсенето на помощ [2]. В този модел нарушенията в двупосочната комуникация, които съществуват между храносмилателния тракт и централната нервна система, играят ключова роля в генезиса на симптомите [3].
Обичайни терапевтични възможности: колко ефективни ?
Различни молекули са на разположение на предписващите от няколко години. Някои са били обект на нови терапевтични проучвания, насочени към потвърждаване на тяхната симптоматична ефикасност. Други са били обект на мета-анализи.
»Полезност на диетичните съвети ?
Пациентите с IBS са особено възприемчиви към диетичните съвети, дадени им. По този начин обогатяването на хранителната дажба с фибри е обикновен съвет. Анализът на резултатите от 20-те изпитвания с приемливо методологично качество, които бяха посветени на ползата, предоставена от приема на фибри, разкрива, че може да се очаква максимална минимална полза от този хранителен съвет, че терапевтичната полза не може да се надява, че в IBS подгрупа със запек и че фибрите могат да влошат симптоми като дискомфорт в корема или подуване на корема, особено когато се приемат под формата на неразтворими фибри като пшенични трици [4]. Някои пациенти описват ясна връзка между поглъщането на определени храни и появата на техните симптоми. Но не съществуват приемливи нива на доказателства, които да оправдават режимите на изключване [5]. При пациенти с обсесивни черти, особено подути, строгата диета за изключване може да има вредни ефекти.
" Спазмолитици
Използването на спазмолитици (антихолинергици, блокери на калциевите канали) е първата добре обоснована терапевтична възможност. По време на IBS съществуват двигателни нарушения (йеюнален минутен ритъм, контракции на алуминия с голяма амплитуда с разпространение на дебелото черво, ректосигмоиден двигателен отговор на прекомерна и/или необичайно продължителна храна). Мотричните нарушения могат да обяснят транзитните смущения [3, 5], но не могат да обобщят патофизиологията на IBS, тъй като тяхното присъствие е непостоянно и съответствието им с коремната болка е несигурно.
»Алверинов цитрат
Алвериновият цитрат (Météospasmyl®) съчетава две активни съставки, алверинов цитрат (60 mg на капсула) и симетикон, водоразтворимо съединение, което комбинира силициев диоксид с локално покритие, диметикон. Експериментално алвериновият цитрат действа на нивото на гладкомускулните клетки, премахва градушките контракции, предизвикани от аферентни парасимпатикови стимули. Той също така има висцерално антиноцицептивно действие чрез антагонистично действие върху 5-НТ1А рецепторите на серотонин. Клиничната ефикасност на Météospasmy® по време на IBS е оценена главно в две рандомизирани, паралелни групи, двойно-слепи проучвания, проведени във Франция [10, 11]. В тези 2 проучвания ефикасността на монотерапията с meteospasmyl® е сравнена с тази на спазмолитично лекарство, тримебутин в единия случай [10] и мебеверин в другия [11]. В тези проучвания алверинов цитрат, получен при пациенти, определени от критериите Рим I, резултати, които обикновено не се различават от тези на референтното лечение.
" Бейделитов монтморилонит (BEDELIX®)
Ефикасността на тази естествена глина е оценена спрямо плацебо в контролирано проучване, проведено в паралелни групи при 524 пациенти, страдащи от IBS, съгласно критериите Рим I [12]. В подгрупата пациенти, страдащи от IBS с запек, Bédélix® подобрява значително коремната болка и храносмилателния комфорт значително по-добре от плацебо. В другите 2 подгрупи (IBS с диария и IBS с редуващи се диария-запек) ефикасността на Bédélix® е по-добра от тази на плацебо, но без да достигне статистическа значимост.
Други възможности за лечение
»Действие върху луминалното съдържание
ATGIR НА ЧРЕВНАТА ФЛОРА ?
Ролята на количествено анормална ендолуминална флора в генезиса на симптомите се разглежда от няколко години, по-специално от екипа на Медицинския център Cedars-Sinai, въз основа на анормалните резултати от теста за дишане с водород след натоварване с лактулоза. Убеждението на тези автори в полза на ролята на дисбаланс на флората при IBS беше подсилено от подобряването на симптомите на IBS след лечение на ендо-луминален микробен свръхрастеж с неомицин в контролирано проучване, проведено при 111 пациенти. [13 ]. Тази теория за микробен свръхрастеж по време на IBS е оспорена, тъй като други екипи не са наблюдавали този ендолуминален бактериален свръхрастеж в IBS [14]. Диагностичната стойност на теста за лактулоза за идентифициране на ендолуминален бактериален свръхрастеж също е обсъдена и резултатите от контролираното проучване са интригуващи, по-специално поради много ниското симптоматично подобрение (11-15%) в плацебо групата [15].
ATДИМИНИСТРАЦИЯ НА ПРОБИОТИКИ ?
Чрез потенциалното си действие върху флората, но също и чрез чревните си противовъзпалителни свойства, пробиотиците могат да имат терапевтично въздействие. В момента те са обект на редица изследвания. Коктейл от пробиотици, VSL # 3, съчетаващ големи количества лактобацили и бифидобактерии, получи интересни резултати в плацебо-контролирано проучване при 25 пациенти с диария IBS. Коктейлът подобри подуването на корема, без да има значителен ефект върху транзита или коремната болка [16]. Ирландско контролирано проучване, проведено при 77 пациенти, което ще бъде публикувано съвсем скоро, съобщава, че коктейл от Lactobacillus salivarius и Bifidobacterium infantis, включен в млечен продукт, е постигнал по-добри резултати от плацебо, по-специално за намаляване на коремната болка. нормализиране на съотношението противовъзпалителен цитокин/противовъзпалителен цитокин в чревната лигавица [17].