Лечение на сигмоиден дивертикулит - Swiss Medical Review
обобщение
Дивертикулитът на сигмоидното дебело черво е често срещано състояние, чиито прости форми могат да бъдат лекувани амбулаторно. Усложнените форми се характеризират с наличие на абсцес, фистула, стеноза или перитонит. Абсцедиралият дивертикулит (I и II стадии на Hinchey) изисква болнично лечение с интравенозна антибиотична терапия, независимо дали е свързано с дренаж на гнойни колекции под КТ контрол. Дивертикулит на Hinchey етап III (гноен перитонит) и IV (стеркорален перитонит) изисква спешна лапаротомия. Избирателната сигмоидектомия е показана при пациенти, които са преживели: 1) епизод на сложен дивертикулит (Hinchey I или II); или 2) два епизода на прост дивертикулит.
Въведение
Дивертикулите на дебелото черво са дивертикули на задвижване, развити през точки на слабост в стената на дебелото черво, където vasa recta влизат в кръговия мускулен слой. Следователно тези дивертикули се състоят само от лигавицата на дебелото черво, покрита със сероза. Дивертикулите могат да бъдат разпределени в цялата дебело черво, но те обикновено преобладават в сигмоидното дебело черво, в зона с високо интралуминално налягане, която съдържа твърди изпражнения. Етиологията на това много често срещано състояние, тъй като близо 75% от хората над 75-годишна възраст го имат, остава неясна; диетата с ниско съдържание на фибри обаче е признат рисков фактор. 1 Въздействието на фекални остатъци може да ерозира лигавицата и локално да създаде възпаление, последвано от перфорация.
Клинично представяне
Дивертикулозата остава безсимптомна в повечето случаи; само 15-20% от пациентите с дивертикулоза ще развият дивертикулит, който е резултат от микро или макро перфорация на дивертикула. Всеки дивертикулит по дефиниция изисква храносмилателна перфорация, която най-често остава разделена в периколната мастна тъкан. 2,3 Перфорацията в свободния перитонеум води до перитонит, който може да бъде гноен или дори стеркорален. Термините, установени при употреба, като "покрит перфориран дивертикулит" предполагат, че има неперфорирани форми, което е невярно: дивертикулът е съставен само от чревната лигавица, перфорацията му е задължителна - от друга страна размерът на перфорацията и неговите локорегионални септични последици са много променливи.
Простият дивертикулит се характеризира клинично с картина на остра болка в долната половина на корема с локална болезненост при палпация и повишаване на лабораторните параметри на възпалението. Когато сигмоидната верига е излишна, болката може да бъде локализирана в надпубисната област, дори в дясната илиачна ямка и картината тогава е подобна на тази при остър апендицит. Диференциалната диагноза включва: инфекция на пикочните пътища, пиелонефрит, пелвиперитонит от гинекологичен произход и всички възпалителни, инфекциозни и исхемични колити.
В рамка. Терминология
Дивертикулът е саксиформен издатък на лигавицата през чревната стена. Следователно това е фалшив дивертикул, тъй като мускулният слой липсва.
Дивертикулозата е морфологичен термин, който се отнася за наличието на дивертикули върху дебелото черво, най-често дистални, без те да са симптоматични.
Клиничният термин дивертикуларна болест се прилага, когато дивертикулозата стане симптоматична, под каквато и да е форма (кръвоизлив, възпаление, фистула, стеноза или перфорация).
Дивертикулитът е възпаление, което се развива при контакт с дивертикул: дивертикулитът може да бъде прост (флегмон) или сложен.
Твърди се, че дивертикулитът е сложен, когато е придружен от стеноза, фистула, абсцес или перитонит. Класификацията на Hinchey се използва за измерване на тежестта на инфекциозните усложнения, както и за започване на подходящо лечение.
Всъщност, въпреки че всички болки в лявата илиачна ямка не са сигмоидит, трябва също така да се помни, че всички сигмоидити не са непременно от дивертикуларна етиология. Трябва да се има предвид диференциалната диагноза със сегментен колит, дължащ се на хронично възпалително чревно заболяване (особено болестта на Crohn) (Фигура 1). Пристъпът на дивертикулит в 80% от случаите остава без усложнения и пациентите се лекуват амбулаторно с антибиотична терапия, съчетаваща ципрофлоксацин и метронидазол. Прием в болница се изисква, когато симптомите не се подобряват въпреки добре управляваното лечение, при пациенти с имунокомпрометирани или при пациенти, които вече не могат да понасят перорално хранене. По-тежките случаи, изискващи хоспитализация, се лекуват с интравенозна антибиотична терапия на метронидазол, комбинирана с цефалоспорин от трето поколение или комбинация от бета-лактамазни инхибитори. Еволюцията трябва да бъде насочена към бързо подобрение (4
За практикуващия, изправен пред пациент, страдащ от първи епизод на дивертикулит, тогава възникват три въпроса: 1) има ли предимство при извършване на радиологични изследвания и ако да, кои? 2) как да се оцени тежестта на острия епизод? 3) кои са пациентите, които биха могли да се възползват от хирургическа интервенция? Целта на този синтез е да се отговори на тези въпроси в светлината на последните данни от литературата.