Лечение на рискове от диабет тип 2 и ползи от метаболитната хирургия - медицински преглед
обобщение
Контекст
Диабетът е нарастваща епидемия, която през 2015 г. засегна 8,8% от населението на света или над 415 милиона души. Половината от пациентите не са знаели, че страдат от него и прогнозите до 2040 г. разчитат на цифрата от 642 милиона души с диабет или 1 на 10. 1 Разходите, генерирани от тази епидемия, се оценяват на 12% от глобалното здравеопазване свързаните с това разходи (673 милиарда щатски долара) и диабетът е четвъртата водеща причина за смърт на земята.
В Швейцария разпространението на диабета е около 7% от населението през 2015 г. със средни разходи от 10 862 щатски долара на човек. Наднорменото тегло и затлъстяването са сред основните рискови фактори за диабет тип 2 с възрастта. По-голямата част от диабетиците имат ИТМ по-голям от 2 при 25 kg/m 2 с преобладаване на затлъстяването, достигащо 12,8% от жените и 14,7% от мъжете 3 през 2010 г., което е два пъти повече от нивото отпреди 20 години. 4 Ситуацията не е толкова тежка, колкото в Съединените щати, където разпространението на затлъстяването е съответно 40,4% и 35%, въпреки че тревогата е същата. Профилактичните и информационни кампании, създаването на програми за подпомагане на мониторинга на хигиенните и диетичните мерки, употребата на лекарства и техните комбинации всъщност са много неефективни за отслабването.
Метаболитна хирургия: нова парадигма
Показания за метаболитна хирургия, запазени от SMOB
Интерес и граници на критериите за вземане на решения
Препоръките на DSS II имат достойнството да предоставят научна основа за сложен клиничен въпрос: "какво трябва да бъде мястото на метаболитната хирургия при терапевтичното управление на диабет тип 2?" ". Алгоритъмът, използван от експертите DSS II, се основава на ИТМ, основният и исторически критерий за индикацията за бариатрична хирургия. В случая на лечение на диабет е научно съмнително. Всъщност, метаанализ от 2015 г. 8 показа, че предоперативният ИТМ не предсказва успеха на операцията по отношение на ремисия на диабета. Остава същият дали ИТМ е под или над 35 kg/m 2, точно както подобрението на гликирания хемоглобин (HbA1c) е независимо от ИТМ. Единственият критерий, който показва обратна връзка с подобрението на HbA1c, е коремната обиколка. Този контраинтуитивен резултат може да се обясни със съществуването на селективна пристрастност, като оперираните пациенти с диабет са с по-малко затлъстяване, но с по-високи предоперативни стойности на HbA1c.
Каква хирургична техника ?
Изборът на хирургическа техника включва и някои неизвестни. Предпочитаните процедури са стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) и гастректомия на ръкава (SG, ръкав-гастректомия) (фигура 2), тъй като стомашната лента (LAGB, лапароскопска регулируема стомашна лента) и байпасът Билио-панкреатичен (BPD, Biliary Отклоняване на панкреаса) включват повече следоперативни усложнения и висок риск от наддаване на тегло с LAGB. 9 По отношение на BPD според Scopinaro или с дуоденален превключвател, тежестта на хранителните дефицити, наблюдавани в дългосрочен план, е причината за постепенното му изоставяне. 10 Тази техника обаче остава алтернатива в случаите на болестно затлъстяване с екстремен ИТМ, което често изисква операция на два етапа (SG, след това BPD), за да се ограничи оперативният риск. Трябва да се отбележи, че изборът на SG е наложен от неговата оперативна простота и че по отношение на оперативния обем той заменя RYGB, но все още няма клинично изпитване, рандомизирано с последващи действия, позволяващи да се знае в дългосрочен план резултати (> 5 години).
Схема на двете основни хирургични процедури
Показания за метаболитна хирургия при пациенти със затлъстял диабет
Ремисия на диабет
Патофизиологията, лежаща в основата на подобрения гликемичен контрол след метаболитна хирургия, е сложна. Ентероинсуларната ос, чернодробната инсулинова резистентност и степента на загуба на тегло се включват в различна степен. The таблица 2 обобщава резултатите от основните проучвания по въпроса и тези, запазени от DSS II при изготвянето на препоръките. Оказва се, че операцията представлява ефективно средство за лечение на диабет, но с две резерви: периодът на изследване (≤ 5 години) и броят на пациентите, включени в качествени клинични проучвания. Наскоро Schauer et al. потвърди съществуващите наблюдения с рандомизирано контролирано проучване, сравняващо група лекувани пациенти и две хирургични групи (RYGB и SG). Резултатите показват, че степента на ремисия на диабета намалява с течение на времето при 42% от пациентите с HbA1c 11
Проучвания и резултати
Проспективното проучване, Шведско изследване на затлъстяването (SOS), не е включено в изследванията, избрани от експертите при техния мета-анализ, тъй като не е рандомизирано, въпреки че проследяването е 15 години. Резултатите от SOS показват процент на ремисия при 15 години от 30,4%, в сравнение със 72,3% за 2 години. 12
Въпреки спад от около 35 до 50%, наблюдаван между 2 и 5 години, операцията следователно е очевидно по-добра от всички други подходи, при които степента на ремисия никога не надвишава 5%. Също така е полезно да се помни, че има няколко определения за ремисия на диабета (таблица 3). Според критериите на Buse et al. публикувана през 2009 г., ремисията след метаболитна хирургия се счита за завършена в случаите на HbA1c 13 показаха на ретроспективни данни, че в зависимост от използваното определение тя може да варира в рамките на една година между 68,1% и 52,5%, но че има много малка разлика между критериите на Buse et al. и тези на ADA.
Дефиниции на ремисия на диабет след метаболитна хирургия
Терапевтично опростяване
При пациенти със затлъстяване, страдащи от диабет, предимството на хирургичния подход е терапевтичното опростяване, което следва. Шауер и сътр. сравнява интензивното медицинско лечение за диабет с операция (RYGB или SG) на една година и след пет години. В нехирургичната група лекарството се е увеличило (2,8 срещу 3), докато при оперираните пациенти е било значително намалено (2,6 лекарства срещу 0,3) и се е поддържало на пет години. Същото важи и за инсулиновата терапия, която в медицинската група остава повишена на дванадесет месеца (38%), докато в групите RYGB и SG е съответно 4% и 8%. Петгодишният курс показва съответно увеличение на тези нива до 12 и 11%, докато 40% от пациентите в консервативно лекуваната група имат инсулинова терапия и по-лош метаболитен контрол. Тези резултати се потвърждават от многобройни проучвания. Отговорността на болногледачите е да предвидят тези промени, което предполага планирани последващи действия.