Лечение на нарушения във въглехидратния метаболизъм на примера на галактоземия
ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
Лечение на нарушения във въглехидратния метаболизъм на примера на галактоземия
CLAUDIA SALVISBERG1, JEAN-MARC NUOFFER2, MATTHIAS GAUTSCHI
Галактоземията е важен пример за нарушение в метаболизма на въглехидратите. Най-тежката му форма, класическата галактоземия, води до потенциално фатален синдром на остра интоксикация при новороденото и по-късно до хронични, особено неврологични и ендокринологични дългосрочни усложнения. Острата интоксикация може да бъде ефективно лекувана чрез диета без лактоза и ниско галактоза, докато хроничните проблеми не могат да бъдат повлияни от това лечение.
Глюкозата (гроздова захар) е най-важният доставчик на бърза енергия за организма и е необходима за производството на химическа енергия под формата на аденозин трифосфат (АТФ). Докато мускулите и особено сърдечният мускул могат да окисляват мастните киселини за образуването на АТФ, дори при неблагоприятни условия, мозъкът зависи главно от глюкозата. Следователно поддържането на стабилни нива на кръвната захар е изключително важно, което се контролира предимно от панкреатичните хормони инсулин и глюкагон. Поради функцията си на съхранение на гликоген, черният дроб играе важна роля като глюкозен буфер. Заедно с глюкозата, галактозата и фруктозата образуват дизахаридите лактоза (млечна захар) и захароза (трапезна захар). Заедно с глюкозата те са най-често срещаните
1 Dipl. Диетолог HF, интердисциплинарен екип за метаболизъм, Университетска клиника по педиатрия, Inselspital, Берн. 2 Главен лекар, интердисциплинарен екип за метаболизма, Университетска клиника по педиатрия и Университетски институт по клинична химия, Инселспитал, Берн.
Монозахариди в храната ни. Те не могат да се използват от тялото директно, така че те се абсорбират в метаболизма на глюкозата само след специфични химически трансформации (фигура). Тези преобразувания се осъществяват от специфични ензими, които са клетъчни катализатори. Мутациите в генетично детерминирания план на ензима могат да доведат до загуба на функция и по този начин до блокиране на засегнатия метаболитен път. В резултат на това има натрупване на ензимен субстрат с възможни токсични ефекти и дефицит в ензимния продукт, което може да доведе до остра липса на енергия. В допълнение, ензимният продукт може да бъде необходим и за синтеза на други сложни макромолекули. Техният дефицит от своя страна може да бъде свързан с други, често хронични, клинични проблеми. Галактоземията е едно от най-често срещаните заболявания, при които токсичните метаболити и острата липса на енергия, както и хроничните сложни проблеми, играят важна роля.
Класическа галактоземия
Различни причини могат да доведат до галактоземия, т.е. до повишена концентрация на галактоза в кръвта (1–3). Класическата галактоземия, причинена от пълна загуба на функцията на ензима GALT (галактоза-1-фосфат уридил трансфераза), е от клинично значение. Понякога леката галактоземия може също да причини леки остри симптоми, а много редкият дефицит на галактокиназа може да доведе до катаракта. Последното се среща главно при хора от ромски произход. Таблица 1 обобщава клиничните симптоми и находки. В Швейцария галактоземията е част от скрининга на новородени от края на 60-те години. По този начин животозастрашаващото излизане от релси на глюкозата на новороденото с кърма или налична в търговската мрежа бебешка храна може да бъде предотвратено на ранен етап. Лечението на новороденото се състои в заместване на нормалното мляко със специално мляко без галактоза. Диетичната терапия предотвратява острата сим-
ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
ptome и развитието на катаракта. Хроничните усложнения, които включват първична яйчникова недостатъчност и безплодие при млади жени, както и когнитивни и неврологични проблеми, не могат да бъдат предотвратени дори чрез стриктно спазване на диетата. Причините за това са обект на интензивни изследвания и все още не са изяснени.
Фигура: Преглед на въглехидратния метаболизъм: фруктозата, глюкозата и галактозата имат по 6 въглеродни атома (С). Те се получават от захароза, нишесте или млечна захар (лактоза) чрез храната. Метаболизмът на глюкозата включва съхранение на глюкоза под формата на гликоген и нейното разграждане чрез гликолиза до пируват (съдържа 3 С), който се подава в цикъла на Кребс за производство на енергия (АТФ) и глюконеогенеза, която помага да се поддържа стабилна кръвна захар. На фигурата червените рамки показват метаболизма на галактозата и участващите ензими. За синтеза на гликозилирани макромолекули, т.е. Изисква UDP глюкоза и UDP галактоза. Последният се освобождава отново като галактоза-1-фосфат, когато макромолекулите се разпаднат. Фруктозата се разделя на две молекули «С3» и се метаболизира. Връзките с метаболизма на мазнините и протеините са символизирани със стрелки.
Препоръчва се консумация на подходящи сирена, богата на калций минерална вода (съдържание> 400 mg/l) и обогатени с калций зърнени напитки. Опитът показва, че си струва да свикнете децата да консумират сирене възможно най-рано, тъй като то е идеален източник на калций и витамин D. Ако приемът на калций все още е недостатъчен, препоръчваме добавки, което трябва да се отбележи, че повечето деца временно отказват това. В ежедневието се препоръчват предимно пресни и непреработени продукти, тъй като готовите продукти от всякакъв вид могат да съдържат лактоза или галактоза. Днес задължението за етикетиране на съставките, съдържащи мляко, улеснява разграничаването на подходящи и неподходящи продукти. Съставът на готовите продукти все още трябва да се проверява редовно, тъй като съставките могат да се променят от производителя по всяко време. Различни доставчици предлагат на пазара продукти без лактоза за хора с непоносимост към лактоза.
Тези продукти обаче са напълно неподходящи за галактоземия, тъй като лактозата присъства само в разделена форма и съдържанието на галактоза е непроменено от нормалния продукт. Има само няколко продукта без лактоза (например шоколад, бисквити), които изобщо не съдържат млечни компоненти; тези изключения са подходящи и за консумация от хора с галактоземия. Последните проучвания показват, че диетата на юноши и възрастни вече не трябва да бъде строго без лактоза (7-8). Научният консултативен съвет на Инициативата за галактоземия Германия вече коментира през 2011 г. промяна в диетата с галактоземия по отношение на разхлабването на диетата (8). На практика това означава, че скрити източници на лактоза, например в хляб, сладкиши и колбасни изделия, могат да се консумират в обичайните количества. Всички видове мляко (включително мляко без лактоза) като напитки, кисело мляко, кварки, пудинг и кремове все още трябва да бъдат пропуснати. Тази промяна в диетата е направена в нашата
ХРАНЕНЕ И МЕТАБОЛНИ БОЛЕСТИ ПРИ ДЕЦА
Центърът е въведен само за отделни пациенти. Оказва се, че са необходими огромни усилия за засегнатите и особено за техните родители, например да ядат нормален маслен кроасан. Следователно постепенното и строго наблюдавано въведение може да се окаже полезно.
Грижи: последващи прегледи и дългосрочни усложнения
Понастоящем нямаме добри биологични параметри (биомаркери), които биха могли да ни дадат информация за спазването на диетата или прогнозата относно тежестта на когнитивните и ендокринологични усложнения в хода на заболяването. Дори пациентите със същите класически мутации често имат много различни характеристики на
Проблеми. Рутинно измерваната концентрация на галактоза-1-фосфат (Gal-1-P, целеви диапазон