Лечение на миелопролиферативни и лимфопролиферативни заболявания

БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

" МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНИ И ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНИ БОЛЕСТИ: ЕПИДИМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ "

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНИ БОЛЕСТИ (ХРОНИЧНА МИЕЛОЛЕВКОЗА, ИСТИНСКА ПОЛИЦИТЕМИЯ)

Хроничната миелогенна левкемия (ХМЛ) е тумор, който възниква от ранните предшественици на миелопоезата, които се диференцират до зрели форми.

Клетъчен субстрат на ХМЛ:

• предимно гранулоцити, главно неутрофили.

• ХМЛ - често срещан тип левкемия (20%);

• по честота на разпространение заема 3-то място след остра левкемия и ХЛЛ;

• заболеваемост - 1-1,5 на 100 хиляди души през последните 50 години;

• мъжете съставляват 55-60% от пациентите;

• начало на заболяването - на 30-50 години;

• при деца - рядко (1-2%).

Сред външните влияния, които допринасят за развитието на ХМЛ, обърнете внимание:

• AI (например жертви на бомбардировките над Хирошима и Нагасаки; пациенти със спондилоартрит, получили рентгенова терапия);

• химични агенти (ролята на бензола е доказана).

• по-голямата част от дългото рамо на хромозома 22 се прехвърля в дългото рамо на хромозома 9, а малката крайна част на дългото рамо на хромозома 9 се прехвърля в хромозома 22 [t (9; 22) (q34; q11)];

• хромозома от 22 двойки със скъсено дълго рамо е обозначена като Ph-хромозома („Филаделфия“);

• на дългото рамо на хромозома 9 (q34) е ABL протоонкоген (нормалният ABL ген кодира образуването на протеин с молекулно тегло 145 kDa, принадлежащ към семейството на тирозин протеинкинази, които участват във фосфорилирането на аминокиселини в клетъчния цикъл);

• по време на транслокация (9; 22) част от гена ABL се прехвърля от хромозома 9 в дългото рамо на хромозома 22 в региона, където е настъпило прекъсването и се намира BCR гена (продуктът на нормалния BCR ген е протеин с молекулно тегло 160 kDa; при отсъствие на BCR гена се появяват дефекти, функции на неутрофилите);

• резултатът от това сливане е образуването на хромозома 22 на химерния ген BCR-ABL, който кодира химерен протеин с молекулно тегло 210 kDa, който има по-изразена активност на тирозин киназа от неговия нормален прототип p145abl;

• активирането на различни части на химерния ген причинява верига от събития, водещи до увеличаване на клетъчната пролиферация.

• начален етап: ХМЛ практически не се открива (само случайно проучване на KLA може да разкрие промени: левкоцитоза, базофилно-еозинофилна асоциация), клиниката отсъства;

• етап на ускорение (разширени прояви): бърза умора, изпотяване, субфебрилно състояние, загуба на тегло, тежест и болка в левия хипохондриум с увеличена далака (може дори да е в малкия таз), има инфаркти с остра болка, черният дроб може да бъде леко увеличен, l/y практически не са увеличени, хеморагичният синдром обикновено отсъства, в белите дробове - пневмония, свързана с левкемична инфилтрация и вторична инфекция, сърце: може да има аритмии; диагностика на този етап:

­ характерни промени в CBC: нормохромна анемия с умерена тежест (CP = 0,9), левкоцитоза, увеличаване на базофилите и еозинофилите, намаляване на лимфоцитите и малко - моноцити, ускорена ESR, тромбоцитите са намалени, но без хеморагичен синдром; неутрофили: присъстват всички форми (миелобласти, промиелоцити, младежи, пръчки, сегменти, без левкемична недостатъчност);

­ точковиден КМ: увеличение на броя на мегакариоцитите, увеличаване на процента на незрели гранулоцити с увеличаване на съотношението миелоид-еритроиди до 20-25: 1 (обикновено 3-4: 1);

­ намаляване на алкалната фосфатаза на неутрофилите под 25 единици;

­ откриване на Ph хромозома в хемопоетични клетки от миелоидната поредица;

­ биохимия: увеличаване на витамин В12 с 10-15 пъти, увеличаване на пикочната киселина (хиперурикемичен синдром), може да има значително увеличение на LDH.

• терминален стадий (бластна криза): характеризира се с появата на допълнителни хромозомни аномалии в клетките на костния мозък; по време на периода на ремисия на бластната криза тези допълнителни хромозомни аномалии изчезват; влошаване на здравето, постоянна треска, изтощение на пациента, увеличаване на далака и в по-малка степен на черния дроб, дистрофични промени във вътрешните органи, рефрактерност към терапия, хеморагичен синдром, чести инфекциозни усложнения, заболяването придобива характеристиките на остра левкемия.

---