Лечение на клъстерно главоболие (клъстерно главоболие)

Клъстерното главоболие или клъстерното главоболие е неврологично състояние, характеризиращо се с тежко, едностранно главоболие, свързано с автономни ипсилатерални симптоми. Фармакологичното управление на клъстерното главоболие се отнася до остро/симптоматично лечение на всеки отделен пристъп, краткосрочно превантивно лечение (което се прилага в началото на клъстерния период с цел намаляване честотата на пристъпите) и дългосрочно превантивно/профилактично лечение (използвано в очаквания болезнен период за намаляване на честотата, продължителността и тежестта на отделните клъстерни атаки). Интервенционалното и хирургично лечение се основава главно на невромодулационни процедури, но те са запазени за пациенти, които не реагират на наличните в момента лекарства.

Какво е клъстерно главоболие

Клъстерното главоболие принадлежи към групата на идиопатичните главоболия и е най-често срещаното от тригеминалното вегетативно главоболие [1]. Засяга 0,1% от населението [2].

Диагностичните критерии, разработени от Международното общество за главоболие [1], са:

Поне 5 атаки, които отговарят на критерии B - D;
Тежко или много тежко главоболие, строго едностранно орбитално или супраорбитално и/или темпорално с продължителност 15-180 минути;
Главоболието е свързано с поне един от ипсилатералните признаци или симптоми: конюнктивална конгестия и/или разкъсване, назална конгестия и/или ринорея, оток на клепачите, фронтално изпотяване, изпотяване на лицето, миоза и/или птоза на клепачите, безпокойство или възбуда;
Честотата на атаките е от 1 до 2 дни до 8 атаки на ден;
Не се отдава на други разстройства.

Епизодично главоболие и хронично главоболие

Клъстерното главоболие се разделя на епизодично и хронично главоболие в зависимост от продължителността между атаките. Пациентите с клъстерни главоболия имат припадъци, които обикновено продължават от 7 дни до 1 година, с множество пристъпи през пролетта или есента. Счита се, че пациентите имат епизодично клъстерно главоболие, ако имат поне два групиращи периода с продължителност от 7 дни до 1 година, разделени с прекъсвания с продължителност поне 3 месеца, без превантивно лечение. Счита се, че пациентите с паузи, по-малки от 3 месеца между пристъпите, имат хронично клъстерно главоболие [1]. Тази класификация е важна за управлението.

По време на атаки главоболието може да бъде предизвикано от алкохол (особено червено вино), храни, съдържащи нитрити (цвекло, чесън, месо, тъмен шоколад), силни миризми като масло, боя, парфюм и лак за нокти.

Управление на клъстерно главоболие

Той се основава предимно на промени в начина на живот, като избягване на гореспоменатите задействания или спазване на графика на съня, знаейки, че нарушенията на цикъла на съня могат да предизвикат атаки на клъстерно главоболие. Силните емоции и прекомерната физическа активност също могат да причинят атаки. Пациентите, които се нуждаят от нитроглицерин, трябва да са наясно, че той може да предизвика гърчове и трябва да се избягват, ако е възможно. Тютюнопушенето може да забави отговора на лекарственото лечение, а приемането на опиоиди може да ускори трансформацията на епизодичното клъстерно главоболие в хронично клъстерно главоболие.

Фармакологично управление

Отнася се за остро/симптоматично лечение на всяка отделна атака, краткосрочно превантивно лечение (което се провежда в началото на клъстерния период, за да се намали честотата на атаките) и дългосрочно превантивно/профилактично лечение (използвано в очаквания болезнен период до намалява честотата, продължителността и тежестта на отделните клъстерни атаки).

Производните на ергот-дихидроерготамин, когато се прилагат интравенозно, осигуряват бързо облекчение в рамките на 15 минути, докато интрамускулното и подкожното приложение не е толкова ефективно поради бионаличността и значително време до максимална концентрация. Администрираният интраназално имаше значителен ефект върху интензивността на атаката, но не успя по отношение на продължителността и честотата на атаката [6].
Лидокаинът е полезен като допълнителна терапия, но не и като лечение от първа линия. Прилага се в ипсилатералната ноздра с наклонена глава на 45 градуса и завъртяна към засегнатата част на 30-40 градуса.
Прилагането на капсаицин върху носната лигавица доведе до клинично значимо намаляване на броя на атаките и тежестта на клъстерното главоболие. Най-честият страничен ефект е изгарянето на носа.

Краткосрочно профилактично лечение

Кортикостероидите се препоръчват за кратък период от 2-3 седмици, когато се желае бърз контрол на атаките. Преднизон може да се препоръча в дози от 60-100 mg веднъж дневно в продължение на поне 5 дни, последвано от намаляване на дозата с 10 mg/ден. Прилагането на 500 mg метилпреднизолон интравенозно за период от около 5 дни може да бъде още по-ефективно.

За да се избегнат кумулативните странични ефекти на кортикостероидите, някои автори предпочитат едностранна анестезия с голям окципитален нерв, използваща 80 mg метилпреднизолон заедно с 2 ml 2% лидокаин [7,8,9]. Това намалява честотата и тежестта на главоболието, понякога достатъчно по време на клъстери.

Дългосрочно профилактично лечение

Верапамил се приема като първа линия на превантивно лечение при клъстерно главоболие. Обикновено се започва с 80 mg три пъти на ден и след две седмици, ако тестът EKG е нормален, той се увеличава с 80 mg, увеличаването с 80 mg на всеки две седмици може да бъде до максимум 320 mg три пъти/ден [7]. Един на всеки пет пациенти, получаващи Verapamil, развива сърдечна аритмия, брадикардия или удължаване на PR интервала, което включва извършване на EKG в 12 отвеждания в началото на лечението и след това на всеки 10 дни след всяко увеличаване на дозата. След достигане на стабилна доза EKG трябва да се повтаря на всеки 1-2 месеца и след това на всеки 6 месеца. Други нежелани реакции на Verapamil са периферни отоци, стомашно-чревен дискомфорт, запек и главоболие.
Литият се препоръчва при хронично клъстерно главоболие и само когато други лекарства са неефективни или противопоказани. Започнете с доза от 300 mg два пъти дневно и увеличете до 300 mg 3 пъти на ден след 7 дни [3]. Той може да бъде увеличен до максимална доза от 1200 mg/ден, но дозата не се увеличава, докато се провери серумната концентрация на литий, когато пациентът е на 900 mg литий/ден. Серумната концентрация трябва да се поддържа между 0,4 и 1,2 mmol/L поради потенциалния риск от тироидна, бъбречна (бъбречна недостатъчност) или чернодробна токсичност. Серумната концентрация се проверява най-добре 12 часа след приложението и след като дозата е стабилна и пристъпите контролирани, серумната концентрация на литий трябва да се проверява на всеки 1-2 месеца.
В открити проучвания е доказано, че топираматът е ефективен за намаляване на честотата на пристъпите на главоболие в клъстери. Обичайната доза е 100 mg/ден, с начална доза 25 mg/ден, но изглежда има терапевтичен прозорец, в който някои пациенти съобщават за влошаване на пристъпите, когато дозата се повиши над определена граница и се подобрява, когато дозата се намали от нов [10].
Въпреки че валпроевата киселина не е напълно доказана като ефективна, тя може да бъде тествана при клъстерни главоболия при дневни дози между 5 и 20 mg/kg телесно тегло [11].
Мелатонинът в доза от 10 mg/ден може да бъде ефективен при пациенти с епизодично клъстерно главоболие [12], но е по-малко ефективен при хронично клъстерно главоболие [13]. Това е безопасна и добре поносима възможност за лечение.
Галканезумаб е моноклонално антитяло, насочено срещу свързания с гена на калцитонин пептид, което е получило одобрение от Администрацията по храните и лекарствата за лечение на епизодично клъстерно главоболие при възрастни [14]. Препоръчва се натоварваща доза от 300 mg s.c. (3 последователни дози от 100 mg подкожно), последвано от 300 mg подкожно. на месец до края на клъстерния период.
Доказано е, че други лекарства като Леветирацетам (500 mg два пъти дневно) [15,16], Габапентин (900-3600 mg) [17, 18] и Баклофен (30-60 mg) [19] са да се разглеждат като възможности за лечение при рефрактерни пациенти.

Интервенционално и хирургично лечение на клъстерно главоболие

Анестетичният блок на големия тилен нерв доведе до значително намаляване на пристъпите на клъстерно главоболие. Дълбоката мозъчна стимулация на задно-долния хипоталамус, с имплантиране на стимулиращи електроди под ипсилатерално стереотаксично ръководство, е ефективна за профилактика, но не и за прекъсване на атаките на главоболие от клъстерен тип. Тази техника е инвазивна и е свързана със значителен риск от усложнения, включително мозъчен кръвоизлив [20], подкожна инфекция, пост-пикочен синкоп и преходна загуба на съзнание [21].

Устройството GammaCore

Устройството GammaCore (nVNS), използвано за неинвазивна стимулация на блуждаещ нерв, демонстрира ефикасността на използването на три ипсилатерални дразнителя за 2 минути от шийката на вагиналния нерв на шийката на матката при остро лечение на пристъпи на клъстерно главоболие в открито проучване [ 22] и се оказа ефективна за острото лечение на епизодично клъстерно главоболие в две рандомизирани, двойно-слепи, фалшиво контролирани проучвания [23]. Превантивният ефект на GammaCore е демонстриран в проспективно обсервационно проучване, при което почти 75% от пациентите показват цялостно подобрение [24]. Има подобни резултати за хронично клъстерно главоболие в рандомизирано отворено проучване, което използва GammaCore като допълнителна терапия, използвайки три едностранни стимула от 2 минути, два пъти дневно [25].

Стимулиране на тилната нерв

Стимулацията на тилния нерв е инвазивна, но неразрушителна възможност за неразрешими случаи на клъстерно главоболие. Малък имплантируем птеригопалатинов ямков стимулатор е показал, че е ефективен при спиране на остри пристъпи на клъстерно главоболие в рандомизирано двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване за хронично клъстерно главоболие, неподлежащо на лечение с лекарства [26].

Опитвани са различни методи за предотвратяване на клъстерно главоболие, като инжектиране на глицерол или локални анестетици в тригеминалната киста на ганглия на Гасер, радиочестотна ризотомия или гама-ножова радиохирургия на гасела или тригеминалния нерв на Гасер, микроваскуларна декомпресия на анестезията, резекция камениста повърхност или сфенопалатинов ганглий, но към хирургичните процедури трябва да се подхожда с голямо внимание, тъй като те могат да причинят тригеминална невралгия или болезнена анестезия [11].

заключения

В заключение, клъстерното главоболие е инвалидизиращо главоболие, което изисква бърза диагностика и лечение за намаляване на инвалидността. Всички пациенти трябва да имат адекватно остро лечение. Много пациенти се нуждаят от превантивна терапия, особено тези с хронично клъстерно главоболие или може да се нуждаят от остро, краткосрочно и дългосрочно профилактично лечение, понякога едновременно. Инвазивните процедури трябва да бъдат запазени за пациенти, които не реагират на наличните в момента лекарства