Лечение на хронична критична исхемия на долните крайници през 2014 г. - Swiss Medical Review

обобщение

Хроничната критична исхемия на долните крайници е основен проблем на общественото здраве в индустриализираните страни; рискът му се увеличава от нарастващия дял на пациентите с диабет и затлъстяване. Тази патология има много лоша прогноза, тъй като на една година само половината от пациентите оцеляват без голяма ампутация.Лечението трябва да бъде мултидисциплинарно и да се извършва незабавно в специализирани центрове с цел спасяване на крайниците. Тази грижа се върти около три области: скрининг за сърдечно-съдови рискови фактори и съпътстващи заболявания, медицинско лечение и накрая интервенционален подход. Последните технологични и хирургически постижения направиха възможно лечението на все по-крехки пациенти, по-специално благодарение на ендоваскуларното лечение, което е по-малко инвазивно с добри резултати. Последният се позиционира като референтно лечение в специализирани центрове и в днешно време трябва да бъде част от терапевтичния арсенал на съдовия хирург.

Въведение

Хроничната критична исхемия (ХСН), която съответства на най-напредналия стадий на облитериращо артериално заболяване на долните крайници (PAD), в момента експлодира и остава истинско предизвикателство за диагностика и управление на медицинските екипи и парамедиците.

От няколко години въвеждането на стандартизирано медицинско лечение и агресивно управление на рисковите фактори, извършвано най-често съвместно от различни медицински специалности като ангиология, кардиология и вътрешна и обща медицина, са продиктувани от много много препоръки.

За да предложи най-добрата възможна грижа за тези често крехки и полиморбидни пациенти, инвазивното лечение изисква мултидисциплинарни грижи в специализирани центрове, като ефективно използва уменията и логистичните ресурси, налични във всяка структура. През последното десетилетие ендоваскуларното лечение нарасна значително поради забележителното технологично развитие, което позволява на тези пациенти с често сложни и многоетапни лезии да бъдат лекувани по-малко инвазивно и по-подходящо за техните нужди.

Епидемиология и прогноза

Честотата на CHF, изчислена на 50 до 100 на 100 000 жители годишно в развитите страни, 1 нараства. Това се обяснява не само със застаряването на населението, но и преди всичко с експоненциалното нарастване на диабета и затлъстяването, както и със стабилността на консумацията на тютюн в западните страни. По този начин разпространението на CHF във Франция се оценява на 1% при пациенти на възраст от 60 до 90 години. 3

В допълнение, артериалното заболяване е прогресиращо заболяване, което изисква редовно наблюдение от лекарите за първична медицинска помощ, за да се открие появата на нови лезии възможно най-скоро. В действителност се изчислява, че 5-10% от пациентите с асимптомно ПАД или с клаудикация ще се представят с ХСН в рамките на пет години и че 1 до 3% от пациентите с ПАДИ ще имат ХСН като първоначално представяне. Шест месеца преди появата на критична исхемия, половината от пациентите нямат симптоми на PAD. 4 Прогнозата за тази патология остава лоша, главно затруднена от съпътстващите заболявания на пациентите. Всъщност оцеляването без голяма ампутация на една година е само 50% 1, а смъртността на пет и десет години е съответно 50% и 70%. 5

Диагностична

Определение

CHF на долните крайници се определя от: 1

  • лежаща болка и/или трофични нарушения на долните крайници в продължение на поне две седмици;
  • свързани със следните хемодинамични критерии:
    • систолично кръвно налягане (SBP) в глезена 6

    Разследвания

    Изправен пред всякакво подозрение за ICC, точната диагноза трябва да бъде поставена възможно най-скоро. Всъщност появата на рана на долния крайник при пациент със сърдечно-съдови рискови фактори, особено диабет, трябва да се счита за спешен случай и да доведе до консултация със специалист. Тогава референтният преглед е пълна ангиологична оценка, тъй като е неинвазивен, бързо достъпен и позволява надеждна диагноза с измервания на налягането и предварително картографиране на лезиите. В зависимост от приетата стратегия, оценката трябва да бъде допълнена с морфологичен образен преглед, адаптиран към съпътстващите заболявания на пациента и наличните артериални лезии. Изследването на сърдечно-съдови рискови фактори, както и на други локализации на атероматозно заболяване, особено коронарна и мозъчно-съдова болест, е от съществено значение за пациента, особено преди всяко инвазивно лечение. Алгоритъм за поддръжка е предложен на фигура 1.