ЛЕЧЕНИЕ НА ГАСТРО-ЦОФАГАЛНА РЕФЛЮКСНА БОЛЕСТ - arznei telegram
Около 5% от възрастните страдат редовно, т.е. няколко пъти месечно, от симптоми на рефлукс.1 Когато типичните симптоми като киселини и киселинна регургитация са преобладаващи, диагнозата е лесна.2 По-малко характерните оплаквания от болка в гърдите, пресипналост или кашлица изискват диференциално диагностична диференциация, напр. на коронарна артериална болест. Затруднено преглъщане и повтарящо се повръщане или хематемеза предполагат тежко протичане на заболяването или усложнения.
Ако съдържанието на стомаха се влее обратно в хранопровода, стомашната киселина, пепсинът и жлъчният сок увреждат лигавицата. Неизправността на долния езофагеален сфинктер се свързва главно с чести фази на релаксация и по-рядко с намален тонус на покой. При някои от засегнатите, киселината, която се е върнала, бавно се изпразва в стомаха.3 Легнало положение в легнало положение, притискане, наднормено тегло и плъзгаща се хиатална херния, както и пищни късни ястия, никотин, алкохол, кафе, плодови сокове и подправки, всички насърчават симптомите. Болестта продължава години с епизоди на спонтанно подобрение и рецидиви. Без терапия не е задължително да се влошава.1
Тежестта на увреждането на лигавицата обикновено се разделя на 5 нива според ендоскопските находки, от 0 (без разпознаваеми увреждания) до 4 (хронични лезии до хранопровода на BARRETT, при които плоският епител на долната част на хранопровода се заменя със стомашен колонен епител; виж таблицата). Пациентите с хранопровод на BARRETT имат до 40 пъти повишен риск от злокачествени тумори.4-ти Интензивността на симптомите не дава надеждна индикация за степента на лезиите. По-малко от две трети от пациентите със симптоми на рефлукс, изследвани в клиниката, имат ендоскопски доказателства за езофагит.1
Лечението трябва да облекчи симптомите, да предотврати рецидиви и да предотврати усложнения (стенози, кървене, дегенерация). След успешна медикаментозна терапия се очакват 50% до 80% рецидиви в рамките на една година, тъй като основните нарушения на моториката не са трайно подобрени.5
НЕМЕДИЦИНСКИ МЕРКИ: По-слабо изразените симптоми се подобряват, когато затлъстяването е намалено, спи се с горната част на тялото през нощта и се въздържа от късно хранене и тютюнопушене. Трябва да се избягват лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер: бензодиазепини, блокери на калциевите канали, β-адренергични агенти, антихолинергични агенти и др.
„Антирефлукс хирургия“, напр. Маншетоподобното зашиване на долната част на хранопровода със стомашния фундус (фундопликация според NISSEN) трябва да се прецени спрямо възможните години терапия с киселинни блокери, особено в случай на чести рецидиви и прогресиращо възпаление. Процедурата облекчава симптомите на рефлукс при девет от десет пациенти.1.6 Съществуващ BARRETT хранопровод може частично или напълно да регресира.7-ми
МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ: Антиациди се използват главно при самолечение. Някои проучвания показват ефективност на киселинно-буфериращите агенти върху симптомите и заздравяването, докато в няколко контролирани проучвания те не действат по-добре от плацебо.8-ми
Основните смущаващи ефекти са диария (магнезиеви антиациди) и запек (алуминиеви и калциеви добавки). Антиацидите, съдържащи алуминий, насърчават развитието на енцефалопатия при пациенти на диализа. Поради риска от анемия и остеопатия, те не трябва да се приемат непрекъснато повече от осем седмици (a-t 2 [1996], 20).
Има малко доказателства за ползата от Сукралфат (ULCOGANT et al.). Той трябва да работи също толкова добре, колкото H2 антагонистите.9 Комбинацията от двата активни принципа не носи никакво предимство.
Сукралфатът често причинява запек. Подобни резерви се отнасят за алуминиево-съдържащия лигавичен защитен агент, както и за алуминий-съдържащите антиациди.
Прокинетика увеличете налягането в долния езофагеален сфинктер, увеличете перисталтиката и ускорете изпразването на стомаха. Метоклопрамид (PASPERTIN et al.) И домперидон (MOTILIUM et al.) Могат да подобрят леките симптоми на рефлукс, но не допринасят за зарастването на лезиите.10 От друга страна, с 10 mg цизаприд (АЛИМИКС, ПРОПУЛСИН) четири пъти на ден, леко до умерено възпаление (степен 1-2) лекува също толкова добре, колкото и с Н2 антагонисти.11. Комбинацията от двата активни принципа води до по-високи нива на успех, отколкото само Н2 блокерите (70% срещу 46%).12 Няма данни за ефективността на прокинетиката при тежко възпаление (степен 3-4).
Цизаприд причинява главно диария и коремна болка. Екстрапирамидните двигателни нарушения са по-рядко срещани, отколкото при метоклопрамид. Азолните антимикотици като кетоконазол (NIZORAL) инхибират разграждането на цизаприд с риск от животозастрашаващи камерни аритмии (a-t 3 [1995], 25).
Различното Н2 антагонисти не се различават по своята ефективност. Поглъщането в няколко единични дози на ден има за цел да осигури трайно потискане на киселината в продължение на 24 часа.1 Удовлетворителни резултати могат да бъдат постигнати в обичайните дози за лечение на пептични язви при лек езофагит. С 300 mg ранитидин (ZANTIC et al.) Ежедневно 88% от пациентите със степен 1 езофагит се излекуват в рамките на 12 седмици.13 В случай на тежко възпаление, дори високите дози са само умерено полезни.
С блокерите на Н2-рецепторите се очакват разстройства на централната нервна система като главоболие или умора и стомашно-чревни разстройства като диария, както и ? особено с циметидин (TAGAMET и др.) ? с гинекомастия и взаимодействия с много други лекарства.
Блокатори на протонната помпа потискат киселинната секреция в по-голяма степен и по-упорито и носят по-добри резултати от Н2-рецепторните блокери при остра терапия, както и за профилактика на рецидив. Обикновено 20 mg омепразол (ANTRA, GASTROLOC) веднъж дневно са достатъчни.14-ти Ако не успее, двойната доза все още може да бъде лек.15-ти 30 mg лансопразол (AGOPTON) действа по-добре от 15 mg.16. По-високите дози и на двата блокера нямат допълнително предимство. Леките възпаления (степен 1) лекуват в рамките на един месец при 90% от пациентите с 40 mg омепразол дневно в сравнение с 55% при 300 mg ранитидин дневно. Двете лекарства за язва постигат сходни нива на заздравяване при възпаления с по-висока степен (степен 2-3) след 12 седмици (съответно 91% и 55%).13 При 9 (69%) от 13 души с рефлуксна болест степен 4, 40 mg омепразол се излекува до голяма степен за осем седмици.17-ти Оплаквания, които са устойчиви на Н2 антагонисти, все още могат да реагират на инхибитори на протонната помпа.17-ти
Най-честите разрушителни ефекти са главоболие и диария. Блокерите на протонната помпа рядко причиняват зрителни смущения до слепота и загуба на слуха (a-t 7 [1993], 74; 11 [1994], 110).
Дългосрочната употреба на инхибитори на протонната помпа, в някои случаи значително повишени нива на гастрин, поражда безпокойство. Когато омепразол се приема непрекъснато, жлезистият паренхим на стомаха изчезва. Осемнадесет (30%) от 59 пациенти, които приемат омепразол от 20 до 40 mg дневно в продължение на средно пет години при рефлуксен езофагит и са заразени с H. pylori, развиват хроничен атрофичен гастрит, който е свързан със злокачествена дегенерация. За разлика от това, след зашиване на хранопровода (фундопликация), никой от 72 души със и без инфекция с H. pylori няма атрофичен гастрит.18-ти Според наличните към момента дългосрочни наблюдения, изглежда, че честотата на ендокринните тумори не е увеличена.19-ти
РЕЛАКСАЦИОННА ПРОФИЛАКСИЯ Ако има изразено възпаление, дългосрочната терапия ще помогне за предотвратяване на рецидиви. Честотата на рецидив зависи от тежестта на първоначалните находки. Езофагитът, който лекува само с инхибитори на протонната помпа след неуспешно лечение с други средства, ще се върне бързо.1.10 След прекратяване на лечението може да се очаква рецидив на до 80% от пациентите в рамките на шест месеца. Н2 антагонистите в терапевтични дози за половин година предотвратяват рецидиви с около 60%. Поддържаща терапия с по-ниска доза не е достатъчна. Рецидивите на лекия езофагит могат да бъдат предотвратени с почти същия успех с 20 mg цизаприд два пъти дневно.1 450 mg ранитидин плюс 30 mg цизаприд на ден осигуряват значително по-добра защита, отколкото самостоятелно ранитидин.20-ти Комбинацията се предлага с умерено възпаление като ? обременен с множество таблетки ? Алтернатива на инхибиторите на протонната помпа.
Блокатори на протонната помпа, напр. Омепразол 20 mg дневно, предотвратява рецидиви по-надеждно от Н2 антагонистите,21-ви но остават запазени за тежък езофагит с ендоскопски доказани лезии поради риск от атрофичен гастрит. Поддържащата терапия с ниски дози с 10 mg омепразол дневно се проваля в степен 3-4.22-ри Инхибиторът на протонната помпа е одобрен за употреба само за максимум една година. Няма контролирани проучвания за по-дълъг период. Ако е неуспешно, може да се обмисли комбинация от инхибитор на протонната помпа и прокинетик.
Не е установено дали лекарствената терапия предотвратява прехода от тежък езофагит в синдром на BARRETT. Разширяването на стриктурите се налага по-рядко при продължителна употреба на омепразол.23. Предстоят сравнителни проучвания между дългосрочната употреба на инхибитори на протонната помпа и операцията.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Ако пациентите се появят за първи път със симптоми на рефлукс, препоръчителен е терапевтичен опит с антиациди или прокинетики като цизаприд (ALIMIX, PROPULSIN), заедно със съпътстващи мерки като намаляване на затлъстяването и сън с повишена горна част на тялото. Ако няма успех, препоръчително е да се изяснят констатациите ендоскопски. Лекият езофагит (степен 1-2) може да бъде лекуван задоволително с Н2 антагонисти. Тежкото възпаление (степен 3-4) оправдава използването на инхибитори на протонната помпа.
До четири от всеки пет пациенти страдат от рецидив след прекратяване, така че може да се наложи продължителна терапия. За по-леки форми може да се обмисли опит с Н2 антагонист или прокинетик, евентуално и комбиниран. Дългосрочната употреба на инхибитори на протонната помпа трябва да бъде ограничена до тежко възпаление поради риск от атрофичен гастрит и други вредни ефекти. Ако е неуспешно, може да помогне допълнителен прокинетик. Антирефлуксната хирургия трябва да се прецени срещу продължителната употреба на инхибитори на протонната помпа, особено при по-млади пациенти със сложен курс.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.