ЛЕЧЕНИЕ НА АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ (I) - лекарствена телеграма
Атопичният дерматит (AD, по-рано невродермит, ендогенна екзема и др.) Е хронично кожно заболяване, което е широко разпространено в световен мащаб и честотата му се е увеличила значително през последните 30 години. Смята се, че са засегнати 5% до 21% от децата в училище и 2% до 10% от възрастните.1.2 Възпалителното кожно заболяване е особено често в индустриализираните нации и големите градове, по-рядко в селските райони.3 80% от пациентите се разболяват през първата година от живота. Докато дерматитът изчезва преди зряла възраст в до 60% от случаите, рецидивите са чести.4-ти Освен това се казва, че до 80% от децата с АД развиват алергичен ринит или астма.3
Причините за АД остават неясни. В допълнение към предимно наследственото атопично предразположение при около 80% от засегнатите, други фактори като алергени (напр. Екскременти от акари от домашен прах, животински косми), физико-химични нокса (сух въздух, механично дразнене и др.) Или храна изглежда играят роля в задействането и/или тежестта на кожните симптоми играйте. По-високият социален статус, малките семейства и честата употреба на антибиотици (т.нар. „Западен начин на живот“) трябва да увеличат риска от заболяването.3
Дали кърмата предпазва от атопичен дерматит е противоречиво: Докато кърменето в продължение на поне три месеца при деца с положителна фамилна анамнеза намалява риска с около 40% през първите пет години от живота, според мета-анализ,5 казва се, че честотата на заболяването се увеличава в проучване с 14 000 неселектирани семейства, което досега е публикувано само като резюме.6-то Защитен ефект чрез избягване на майчин антиген (напр. Избягване на фъстъци, риба) по време на бременност или кърмене не може да бъде потвърден в предишни проучвания.7-ми
Патофизиологично се обсъждат промени в Т-клетъчната система, както и променен липиден състав и нарушена бариерна функция на кожата.3 При много пациенти IgE титърът е повишен. Патогенетичното значение обаче не е напълно изяснено.8-ми
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: The клинична картина варира в зависимост от възрастта на засегнатото лице и активността на заболяването. Острият дерматит е придружен от изключително сърбящи, зачервени папули, отоци, плачещи екскориации и корички. Люспестите папули или плаки са характерни за подостра екзема. В хроничния стадий кожните участъци обикновено са груби (лихенификация). Пациентите с AD обикновено имат много суха кожа.3
При кърмачета и малки деца са засегнати главно бузите и брадичката, окосмената глава, багажника и разгъващите се страни на крайниците. Типични места за пристрастие при по-големи деца, юноши и възрастни са лактите и клековете, китките и глезените и врата. Периобиталната и околоочната инвазия се увеличават с възрастта.9 Минималните варианти включват рагади на ушната мида или ъгъл на устата, сухи устни, екзема на зърната и люспесто зачервяване или разкъсвания по върховете на пръстите на ръцете и краката. Тежките курсове с генерализирана еритродермия са редки.9 Дори при умерени кожни пристрастия, непоносимият сърбеж може да предизвика силно чувство на болест.1
The диагноза може да се основава на глобално използваните и валидирани критерии на английска работна група10 (виж таблицата). Диференциалната диагноза трябва да се разграничава от себореен дерматит в ранна детска възраст и преди всичко от кожен Т-клетъчен лимфом при възрастни. Рутинна Определянето на IgE титъра, специфичните IgE антитела или кожното тестване за алергия са противоречиви. Ако има конкретно подозрение за алергия, може да се наложи да бъде извикан специалист, тъй като често се получават фалшиво положителни резултати или, особено в случай на храна, често не са съгласни с клиниката.3
Лечение на неусложнен атопичен дерматит
Препарати за грижа за кожата като емулсии масло във вода или вода в масло без активни съставки и др. се считат за основна терапия както при активни, така и при безсимптомни епизоди. Те трябва да подобрят бариерната функция на кожата и да регулират влагата в кожата. Няма рандомизирани проучвания, в които да се изследва ползата от гледна точка на спестяване на локални продукти, съдържащи кортикостероиди или намаляване на рецидивите или превъзходството на някои препарати без лекарства.7-ми
Проучване с 80 пациенти с леко до умерено заболяване, които използват умерено силен дезонид 0,05% (Швейцария: LOCAPRED et al.) Два пъти на ден с или без овлажнител, дава доказателства за ползата от често практикуваната комбинирана употреба на локални кортикоиди и продукти за грижа за кожата без активни съставки. Комбинираното приложение намалява симптомите като сърбеж или еритема по-добре от кортикостероида самостоятелно (80% срещу 70%). Почти всички пациенти предпочитат комбинацията (96% срещу 4%).11.
Добавяне на урея трябва да увеличи задържането на вода в роговия слой. В сравнение с дясно-ляво при 80 пациенти, 10% препарат (ELACUTAN и др.) Облекчава сухата кожа и зачервяване по-добре от кремовата основа.12 По-специално при малки деца се очакват неблагоприятни ефекти като зачервяване на кожата и усещане за парене и дори мацерация.13
Противовъзпалителните, имуносупресивните и вазоконстрикторните свойства местни кортикостероиди се използват от десетилетия за атопичен дерматит. Съответно има голям брой изследвания, които често са методологически бедни. В сравнение с плацебо, те надеждно подобряват симптоми като сърбеж и зачервяване на кожата.
Ефективността на веществата обикновено се разделя на четири класа: слаба (напр. Хидрокортизон ацетат [HYDROCUTAN и др.]), Средна (напр. Предникарбат [DERMATOP]), силна (напр. 0,1% бетаметазон валерат [BETNESOL-V и др.)) И много силна ( напр. клобетазол пропионат [DERMOXIN и други]). Това се отнася както за желани, така и за нежелани ефекти. Не е доказано клинично превъзходство на някои активни вещества от активен клас.7.14
Силата на потентността се избира според възрастта на засегнатото лице и локализацията, тежестта и остротата на заболяването. По принцип кортикостероидът трябва да бъде възможно най-слаб и да се използва възможно най-кратко. При деца, както и в областта на лицето, гениталиите и флексорите като цяло, слабите кортикостероиди са за предпочитане поради тънката кожа там, докато лихенизираните кожни участъци или области с дебела кожа (напр. Длани, ходила) често изискват силен стероид.14-ти Многократната ежедневна употреба не предлага предимство пред употребата веднъж дневно на един и същ кортикостероид в няколко проучвания. Наличните данни не могат да се използват, за да се оцени дали постепенното намаляване на дозата е за предпочитане пред внезапния край на терапията.7.14
В наскоро публикувано 18-седмично сравнение на тридневно лечение на остри рецидиви със силния кортикостероид бетаметазон валерат (Шокова терапия) или седем дни употреба на слабия стероиден хидрокортизон (SANATISON MONO и др.) при 203 деца с леко до умерено изразено заболяване, няма разлики.15-ти Две проучвания2.16 да се превантивно приложение силните кортикоидни флутиказони (ФЛУТИВАТ) два пъти седмично в сравнение с плацебо са подходящи поради слабостите на дизайна ("лечение" междувременно излекувано и Нови участъци от кожата, възможен ефект на отскок в плацебо групата след първоначално до четири седмици два пъти дневно използване на флутиказон), не за оценка на ползата.
Оклузивни превръзки трябва да увеличи усвояването на активните съставки. Полза не е доказана: единственото проучване, което е подходящо по отношение на дизайна на изследването, е достъпно само като резюме. Тук ефектът на хидрокортизон със и без превръзка не трябва да се различава при двуседмично сравнение с 19 деца.17-ти
The Разрушителни ефекти Външните кортикостероиди включват фоликулит, стероидно акне, периорален дерматит и контактен дерматит, промени в пигмента и кожни инфекции. В зависимост от силата на кортикоида, малки прегледи на хора без кожно заболяване с помощта на ултразвук могат да открият изтъняване на кожата само след една седмица употреба, което обаче регресира в рамките на няколко седмици след прекратяване.14.17 Няма индикации за клинично значимо изтъняване на кожата при правилна употреба на локални стероиди (една до две седмици употреба при остри обостряния, след което преминаване към чисти продукти за грижа за кожата).7-ми Системни ефекти като синдром на CUSHING, забавяне на растежа или потискане на кората на надбъбречната жлеза се очакват, особено при кърмачета и малки деца, както и при продължителна, широкомащабна употреба на мощни потомци.14-ти
От 2002 г. са с Такролимус (PROTOPIC мехлем) и Пимекролимус (ELIDEL Creme) два актуални имуномодулатори за възрастни и деца над две години на пазара. Такролимус, който е одобрен като резервно лекарство само в случай на по-тежко заболяване, има фототоксичен и канцерогенен потенциал, без да има доказателства за някакво предимство пред местните кортикостероиди със средна сила. Препоръчваме да не се използва (вж. A-t 2002; 33: 50-1). Пимекролимус е одобрен за леки до умерени клинични симптоми и очевидно е по-лош от силния кортикоид бетаметазон валерат 0,1%. Въпреки твърденията за противното в рекламите, ефектът на спестяване на стероиди все още не е адекватно доказан. Проучванията при животни предполагат повишен риск от рак на кожата, свързан с UV лъчение. В съответствие с одобрението на САЩ18-ти ние класифицираме производното на макролактам като резервен агент. Препоръчваме да не се използва дълго (вж. А-т 2002; 33: 112, 117).
Системни кортикостероиди като преднизолон (DECORTIN H и други) подобряват кожните симптоми в краткосрочен план в сравнение с плацебо,7-ми но също така носят риск от драматично влошаване след прекратяване на лечението. Следователно те могат да бъдат посочени първоначално като допълнение към локалното лечение при остри тежки обостряния.3 Дозата трябва да се намалява постепенно възможно най-бързо и да се избягва продължителна употреба поради риск от сериозни вредни ефекти. Не откриваме клинични проучвания за ползата от атопичния дерматит чрез проучване на база данни (PubMed).
Циклоспорин А (SANDIMMUN OPTORAL et al.) Одобрен е за лечение на възрастни с тежък, резистентен към терапия атопичен дерматит. (3-) 5 mg/kg телесно тегло намаляват степента и/или тежестта на лезиите по-добре от плацебо в няколко проучвания с максимум 50 участници. Рецидиви настъпват бързо след прекратяване на лечението.7-ми Очевидно няма сравнителни проучвания с локални или системни кортикоиди. Увреждането на бъбреците е на преден план сред разрушителните ефекти. Креатининът и кръвното налягане могат да се повишат само след няколко седмици и трябва да се наблюдават внимателно. Трябва да се наблюдават множество взаимодействия. Тества се локален циклоспорин.
Ако има клинично подозрение за бактериална суперинфекция (предимно стафилококи, по-рядко стрептококи) системни антибиотици Показва. Избраното лекарство е пеницилин V (ISOCILLIN и други). В случай на алергия към пеницилин, може да се има предвид макролид, в случай на неуспех на терапията, цефалоспорин от първо поколение като Cefaclor (PANORAL и др.) Или устойчив на пеницилиназа флуклоксацилин (STAPHYLEX и др.) Или, в случай на пеницилинова алергия, клиндамицин (SOBELIN и др.). Кожните инфекции на херпес симплекс трябва да се лекуват с изразен атопичен дерматит поради риск от животозастрашаващо разпространение с перорален Ацикловир (ZOVIRAX и сътр.).8-ми Не намираме обаче смислени изследвания по този въпрос.
Разни фототерапевтични процедури (UVA, UVB, UVA с висока доза, UVB с тесен спектър) се използват за атопичен дерматит, понякога и фотохимиотерапия (PUVA: 8-метоксипсорален per os [MELADININE] или като добавка за баня плюс UVA).7-ми Значението им не може да бъде оценено въз основа на публикуваните данни. При 37 пациенти с тежък АД десетдневната UVA радиация с висока доза е по-ефективна от силния кортикоиден локален флуокортолон (ULTRALAN) веднъж дневно.19-ти В проучване с 10 тежко болни пациенти PUVA баня намалява кожните симптоми в сравнима степен с UVB с тесен спектър.20-ти Поради канцерогенните ефекти, ние вярваме, че трябва да се внимава при всички фототерапевтични процедури.
Основната терапия за атопичен дерматит са продукти за грижа за кожата, които не съдържат активни съставки. Няма обаче данни за полза от рандомизирани клинични проучвания.
Локалните кортикоиди са избраните лекарства за остри заболявания. Силата на действието зависи от възрастта на пациента, засегнатите кожни участъци и тежестта на симптомите. Принципът е: възможно най-кратък, възможно най-слаб.
Ако заболяването прогресира много сериозно, могат да се обмислят краткосрочни перорални кортикостероиди като преднизолон (DECORTIN H и други).
Ние оценяваме локалния имуномодулатор пимекролимус (ELIDEL), фототерапевтичните процедури и, в случай на много тежък, устойчив на терапия курс, циклоспорин А (SANDIMMUN OPTORAL и др.).
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.