Лечение на артериална хипертония диуретици
Въпреки почти половин век клинична употреба и появата на множество нови класове антихипертензивни лекарства, диуретиците уверено запазват своите позиции в йерархията на съвременните лекарства за дългосрочно лечение на артериална хипертония(А).
Механизмът на действие на диуретиците
Дефектът на екскрецията на натрий с бъбреците се счита за един от основните механизми на хипертонията.. Бъбрекът реагира на всяко повишаване на кръвното налягане (BP), като увеличава отделянето на натрий и вода, за да го върне към нормалните нива. При хората с хипертония кривата се измества към по-високо кръвно налягане, което означава необходимост от по-високо ниво на кръвното налягане за ефективна натриуреза. Ако бъбречната функция е нарушена, тогава е необходимо значително повишаване на кръвното налягане за ефективна натриуреза.
По дефиниция диуретиците са клас лекарства, които увеличават количеството произведена урина. Но в клиничната практика по-важно от тях свойството да причинява отрицателен натриев баланс. Има убедителни данни за съществената роля на натрия в образуването и консолидирането на хипертонията. Те включват: повишено съдържание на натрий в съдовата стена и еритроцити при лица с хипертония; ниско разпространение на хипертония и липса на повишаване на кръвното налягане с възрастта в популации с нисък прием на сол; свързано с възрастта повишаване на кръвното налягане, корелиращо с приема на натрий в други популации; понижаване на кръвното налягане при повечето пациенти с ограничение на натрия и продължителна употреба на салуретици; силна връзка между чувствителността към солта и инсулиновата резистентност; положителна връзка между чувствителността към солта и честотата на сърдечно-съдови усложнения [1]. Горните данни правят използването на диуретици особено привлекателно, поне от теоретична гледна точка. при пациенти в напреднала възраст и пациенти с метаболитна хипертония, чиято патогенетична основа е инсулиновата резистентност/хиперинсулинемия [2].
Препарати и дози
За лечение на хипертония се използват следните групи диуретици (Таблица 1): тиазид, тиазид-подобен(индапамид, хлорталидон, ксипамид), контур и калий-съхраняващи диуретици(алдостеронови антагонисти и инхибитори на тубулна секреция на калий).
Първоначално тиазидните диуретици са въведени в клиничната практика за премахване на отоци, свързани със сърдечна и бъбречна недостатъчност. Тъй като в тези ситуации дозозависимият ефект беше ясен и клинично значим, това доведе до използването на лекарството за лечение на хипертония в същите високи дози. В хода на по-нататъшни проучвания при лица с хипертония беше установено, че употребата на дози над 25 mg не води до допълнително намаляване на кръвното налягане, а само увеличава броя на страничните ефекти. Резултати от клинични проучвания при възрастни хора SHEP, STOP-HYPERTENSION, MRCдемонстрира ефективността на дори по-ниски дози както за понижаване на кръвното налягане, така и за намаляване на честотата на сърдечно-съдови усложнения и смъртност. Основните фармакокинетични параметри на диуретиците са представени в табл. 1. Фармакологичното действие на тиазидите зависи от функционирането на тубулната секреция, следователно при бъбречна недостатъчност тяхната ефективност намалява. Петлевите диуретици се използват в случаи на намалена бъбречна функция. Примковите диуретици, за разлика от тиазидите, причиняват калциурия и могат да се използват за хиперкалциемия. Остеопротективният ефект на тиазидните диуретици е доказан при постменопаузална хипертония. При ясно намаляване на кръвното налягане, употребата на калий-съхраняващи диуретици е ограничена, първо, от техните странични ефекти (гинекомастия, хиперкалиемия, дисфункция на централната нервна система), и второ, от съвременната способност да се извършва много повече ефективна блокада на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) с АСЕ инхибитори. В момента спиронолактон рядко се използва за лечение на хипертония.
Поради това, клас диуретици изглежда хетерогененпо отношение на следните най-важни параметри:
• място и продължителност на действието;
• тежест на диуретичния ефект (контур> тиазиди> индапамид);
• ефективност при бъбречна недостатъчност (контур> индапамид> тиазиди);
• ефективност на понижаване на кръвното налягане (индапамид> тиазиди> обратна връзка);
• метаболитни ефекти (тиазиди> контур> индапамид);
• хемодинамични и хормонални регулаторни механизми.
Клинични резултати
Диуретиците са един от най-ценните класове антихипертензивни лекарства, както е подчертано в новите насоки на СЗО/IAH (1999). В скорошно проучване TOMHSпредставители на всички класове антихипертензивни лекарства (ацебутолол, доксазозин, амлодипин и еналаприл) показаха почти еднакъв хипотензивен ефект по отношение на тежестта, независимо от характеристиките на фармакологичното действие. На фона на употребата на диуретици кръвното налягане намалява постепенно(с изключение на фуроземид при спешни ситуации), пълният ефект се развива за 2-4 седмициредовната употреба и в повечето случаи еднократната употреба, независимо от храната, осигурява дългосрочен антихипертензивен ефект. Лекарствата от тази група могат да се предписват на широк кръг пациенти с хипертония, но те са най-ефективни в напреднала възраст [3-5], особено при изолирано повишаване на систолното кръвно налягане и наличие на сърдечна недостатъчност [6, 7].
Несъмнените предимства на диуретиците са дългогодишният опит в тяхната употреба и доказан, според резултатите от множество проучвания., намаляване на сърдечно-съдовите усложнения и подобрена прогноза при пациенти с хипертония, лекувани с тези лекарства. Те са включени като почти незаменим компонент в комбинираната терапия на хипертония. Въвеждането на ниски дози диуретици в клиничната практика значително подобри поносимостта на този клас.
През последните години започнаха да се натрупват данни за органопротективните ефекти на диуретиците, сред които най-голямо внимание привлича значително намаляване на хипертрофията на лявата камера на фона на хипотиазид и индапамид (TOMHS, LIVE). Тези обстоятелства, заедно с ниската цена на диуретиците, запазват водещите си позиции при избора на антихипертензивно лекарство.