Лапина Т
Инхибитори на протонната помпа: как да оптимизираме лечението на заболявания, свързани с киселини
Секрецията на солна киселина от париеталните клетки на стомашната лигавица се дължи на трансмембранния трансфер на протони, който се извършва с помощта на протонна помпа - H + K + -AT-Phase. Инхибитори на протонната помпа селективно се натрупват в киселата среда на секреторните каналчета париетални клетки, където концентрацията им е 1000 пъти по-висока от концентрацията в кръвта. В секреторните тубули тези лекарства - производни на бензимидазол претърпяват редица промени, в резултат на което преминават в активна форма. След това се образуват силни ковалентни връзки с определени области на H + K + -AT-фазата, изключвайки възможността за конформационни преходи на ензима, и блокират работата му. Инхибиторите на протонната помпа имат най-мощния ефект от всеки антисекреторен агент. Това обяснява водещата позиция на този клас лекарства при лечението на киселинно-зависими и свързани с H. pylori заболявания (Таблица 1).
Инхибиторите на протонната помпа ефективно контролират интрагастралното рН, което е доказано от многобройни проучвания с 24-часов pH-метър. Ефектът на тези лекарства върху производството на киселина и рН зависи от дозата. Стандартната доза омепразол (20 mg), когато се прилага ежедневно, може да намали интрагастралната киселинност с 80%. За сравнение, процентът на намаляване на интрагастралната киселинност при използване на ранитидин 300 mg или фамотидин 40 mg е съответно 69% и 70%. Степента и продължителността на повишаване на стойностите на рН са предсказващи фактори за заболявания, свързани с излишната продукция на киселина. И така, оптималните условия за заздравяване на язва на дванадесетопръстника са поддържане на рН> 3 в продължение на 18 часа на ден, за излекуване на рефлукс-езофагит -> 4, за ликвидиране на инфекция с H. pylori -> 5. Блокери на H2- хистаминовите рецептори отстъпват на инхибиторите на протонната помпа, поради по-изразения антисекреторен ефект на последните, което прави възможно постигането на оптимални стойности на pH при лечението на киселинно-зависими заболявания.
Инхибитори на протонната помпа и гастроезофагеална рефлуксна болест
За лечение на ГЕРБ се използват лекарства от различни класове:
- антиациди
- алгинати
- прокинетика
- Н2-блокери на хистаминовите рецептори
- инхибитори на протонната помпа.
Изборът на терапия се определя от формата на гастроезофагеална рефлуксна болест (ендоскопски отрицателна или протичаща с рефлуксен езофагит) и тежестта на рефлуксния езофагит. Антиацидите и алгинатите са неефективни както при облекчаване на симптомите, така и при лечение на езофагит, следователно те са от второстепенно значение.
Антагонистите на Н2-рецепторите на хистамин са показали ефективност в клинични проучвания. Цизаприд, който не влияе на стомашната секреция, но подобрява бариерната функция на долния езофагеален сфинктер, е толкова ефективен, колкото и хистаминовите блокери. Най-мощните блокери на производството на киселини - ИПП - са показали оптимални резултати. Те превъзхождат както цизаприда, така и хистаминовите Н2 рецепторни антагонисти по симптоматично облекчение и при лечение на езофагит. Понастоящем този клас лекарства се препоръчва да се използва като начална терапия за всяка форма на гастроезофагеална рефлуксна болест, последвана от прехвърляне на пациента на поддържащо лечение с половината от стандартната доза на лекарството. Като илюстрация на ефективността на този конкретен подход при езофагеална рефлуксна болест, резултатите от някои клинични проучвания на омепразол и лансопразол са представени в таблици 2 и 3.
Инхибиторите на протонната помпа в съответствие с европейските насоки за диагностика и лечение на инфекция с H. pylori (Маастрихтски консенсус - 2, 2000) са задължителни компоненти както на терапевтичния режим от първа, така и от втора линия (Таблица 4). При заболявания, свързани с H. pylori, се препоръчват тройни схеми на базата на инхибитор на протонната помпа като терапия от първа линия. Повишаването и фиксирането на рН при> 5 е достатъчно за синергичното действие на тези лекарства и двата антибиотика, за да убие H. pylori. Мощният антисекреторен ефект на тези лекарства е важен за елиминирането на микроорганизъм, който заема много особена „екологична ниша“. Преминаването на рН към по-неутрални стойности под въздействието на инхибитор на протонната помпа е абсолютно необходимо условие за антихеликобактерния ефект на антибиотиците. Производните на бензимидазол оказват влияние върху бионаличността на антибиотици, особено кларитромицин и тетрациклин. Комбинацията от инхибитор на протонната помпа и кларитромицин увеличава полуживота на двата компонента, както и концентрацията на макролид в лигавицата на антралната и стомашната слуз. Не е ясно дали концентрацията на инхибитора на протонната помпа в гастродуоденалната лигавица достига достатъчно ниво, за да може лекарството да има директен антимикробен ефект, но in vitro проучвания е потвърдена антихеликобактерната активност на бензимидазолите.