Лапароскопска нефролиза за рефрактерна хилурия Urofrance
Хилурията е състояние, характеризиращо се с разкъсване на лимфната система в пиело-калицесните кухини, което им придава млечен вид и е резултат от нарушаване на лимфната циркулация. Честа патология в паразитни ендемични зони, тя остава рядка във Франция и в този случай е резултат от вродени, травматични или неопластични причини най-често.
Лечението на това състояние се основава първо на консервативно медицинско лечение. Въпреки това, в случай на неуспех на първия или значителни последици за общото състояние, трябва да се обмисли по-агресивно хирургично лечение.
Рено-лимфното разединяване изглежда се приема от повечето автори като лечение за избор на този симптом.
Ние съобщаваме за случай на хилурия, неподатлива на медицинско лечение при 23-годишен пациент, лекуван с лапароскопска трансперитонеална нефролиза.
Наблюдение
Г-н А.М., двадесет и три годишен, родом от Судан, е хоспитализиран по нефрология за периодична хемато-хилурия (урина с цвят на мляко и ягода), развиваща се в продължение на една година.
Тази симптоматика е била придружена от болки в кръста, дискомфорт и загуба на тегло. Изследването установи, че пациентът е уморен и с намален хранителен статус. Биологичната оценка установява анемия (хемоглобин 8 g/dl), хипоалбуминемия и висока екскреция на липиди и протеини в урината. Серологията на филариазиса е отрицателна, а цистоскопията е незабележима.
Томодензитометричното изследване установи разширяване на лимфните канали от гръдния канал към таза.
Интравенозната урография разкрива наличието на множество анастомози между лимфните възли в горния полюс на десния бъбрек и пикочните пътища и рефлукс на контрастен продукт към извита и разширена лимфатика (Фигура 1). В левия бъбрек няма никакви рентгенологични отклонения. Въведено е консервативно лечение, основаващо се на строг режим на легло и специална диета, богата на триглицериди, но без никакво подобрение.
| Фигура 1: IVU: Рефлукс на контрастно вещество, показващ множество анастомози между лимфните връзки на горния полюс на десния бъбрек и пикочните пътища. |
 |
Изправен пред въздействието върху общото състояние, беше решено да се извърши правилна нефролиза чрез лапароскопска хирургия.
Хирургична техника
Под обща анестезия, в положение на лумботомия, сондата на пикочния мехур на място, отворена лапароскопия в пъпа с поставяне на 12 mm троакар. Създаване на пневмоперитонеум, след което поставяне на два троакарда под визуален контрол: 05 mm субксифоиден троакар и друг в илиачната ямка. Дясна парието-колика, след това отделяне на дванадесетопръстника. Дисекция на бъбреците в контакт с капсулата, след това се приближава до педикулата и уретера, който е поставен върху езерото и прикрепен към стената. Дисекция на вената, която се освобождава по цялата дължина. Лимфостаза чрез щипки и и разрез на лимфната система. Пълно освобождаване на горния полюс на бъбрека, надбъбречната жлеза и след това различните страни на бъбрека. Пълна дисекция на бъбречната педикула, която позволява пълното й освобождаване. Проверка на хемостазата и поставяне на редон дренаж през десния илиачен отвор. Ексуфлация на пневмо-перитонеума и затваряне на различните отвори с викрил и с отделни кожни точки. Последиците бяха прости с аблация на редоновия дренаж и сондата на пикочния мехур съответно на D1 и D2.
Прегледано 4 месеца след операцията, пациентът не е представил никакви рецидиви и се наблюдава ясно подобрение в общото състояние с увеличаване на теглото.
Дискусия
Хилурията е последица от преминаването на лимфата в урината, придаваща им млечнобял вид (или мляко - ягода, ако хематурия е свързана с нея) поради високото съдържание на хиломикрони. Резултатът е от хипер-налягане в лимфната система, най-често вторично в резултат на запушване. Обструктивната теория, разработена от Акерман през 1863 г., изглежда единодушна сред авторите [6, 7, 15].
Хилурията обикновено се класифицира в две разновидности: паразитна и непаразитна.
В паразитни ендемични райони (Япония, Индия, Южна Азия, Австралия) филариазата, причинена от Wucheria Bancrofti, остава основният доставчик на случаи на това привързване и хилурията се наблюдава при 2% от заразените пациенти като късна проява [6, 15]. Въпреки това, други паразити като ехинококи, ascaris lumbricoides и shistosomia mansoni също са замесени. Във Франция и в останалата част на Европа хилурията е изключително рядка и е резултат или от вродена малформация, или от запушване на гръдния канал от неопластичен или хроничен възпалителен процес чрез обширна фиброза на ретроперитонеума. Съобщава се и за други етиологии като диабет, бременност, туберкулоза, травма (контузия на корема, екстракорпорална литотрипсия) и хирургическа интервенция [7, 8, 15].
Това състояние обикновено се случва между 2-ро и 5-то десетилетие от живота, но са наблюдавани всички възрасти.