Лапароскопия, жизнеспособна алтернатива на хирургичното лечение на вентрална херния; Списание Гален

Специалист по обща хирургия,

Спешна окръжна клинична болница „Св. Апостол Андрей ”, Констанца,

OK Medical Constanța Clinic

Хернията е често срещана патология, с нарастваща честота, както в Европа, така и в САЩ. Често присъства в коремната стена, особено антеролатерално, и може да бъде класифициран като първичен и разрез. През последните години лапароскопията се превърна в алтернатива на отворената хирургия, както за париетална, така и за висцерална хирургия. Неговите предимства са очевидни: малки белези, минимална следоперативна болка, бързо възобновяване на ролята в обществото.

Ключови думи: херния, операция, лапароскопия

Хернията е често срещана патология с нарастваща честота както в Европа, така и в Съединените американски щати. Често присъства в коремната стена, особено антеролатерална, и може да бъде класифициран като първичен и разрез. През последните години лапароскопията се превърна в алтернатива на отворената хирургия, за париетална и висцерална хирургия. Неговите предимства са очевидни: малки белези, минимална следоперативна болка, бързо рестартиране на дейностите.

Ключови думи: херния, операция, лапароскопия

Въведение

Хернията е дефект в коремната стена, през който интраабдоминалните органи могат да изпъкнат. Класически са класифицирани като първични и инцизионни хернии [1]. Първичните хернии възникват спонтанно на мястото на теменния дефект и могат да бъдат от четири вида: пъпна, параумбиликална, спигелиална и епигастрална [2].

Инцизионните хернии се развиват на мястото на бивш хирургичен разрез, където париеталното излекуване е дефектно. По принцип всяка операция представлява риск от париетално усложнение от този тип. В зависимост от вида на хирургичния достъп (отворен или лапароскопски), над 15% от пациентите ще развият този вид усложнения [3,4]. Повечето от тях еволюират по размер. Той се проявява клинично чрез дискомфорт или болка, но нелекуваното може да еволюира и да доведе до усложнения. Следователно е показано хирургично лечение на всички инцизионни хернии. Смята се, че честотата на заболяването е 30 000 случая/година в Европа и 400 000/година в САЩ.

С течение на времето са предложени множество класификации на вентрални хернии, така че те да могат да се сравняват в различни изследвания по тази тема. В момента има много класификации, използвани повече или по-малко. През 2000 г. Шеврел и Рат [13] направиха класификация въз основа на три параметъра: местоположението и големината на дефекта, а в случай на инцизионни хернии, броя на предишните ремонти. По този начин херниите се класифицират според местоположението в херниите, разположени по средната линия (M1-M4) и страничните хернии (L1-L4). В зависимост от размера на дефекта, като се вземе предвид неговата ширина, те се разделят на 4 групи (W1-W4). В случай на инцизионни хернии, в зависимост от броя на предишните интервенции се групират в R0, R1, Rn. През 2005 г. Ammaturo и Bassi [14] предлагат нов параметър по отношение на тази класификация, а именно съотношението между повърхността на предната коремна стена и тази на дефекта, което може да даде подробности за напрежението при париеталното възстановяване.

Лапароскопия като възможност за лечение

През последните години лапароскопията се превърна в алтернатива на отворената хирургия, използвана от все по-голям брой хирурзи. Появявайки се през 90-те години, той се утвърди поради своите предимства пред класическите техники:

Минимална париетална травма;
Ниска интраоперативна аналгезия;
Минимална следоперативна болка;
Ниска заболеваемост;
Ниска честота на рецидиви;
Намалена продължителност на хоспитализацията;
Бързо следоперативно възстановяване;
Икономически ползи за здравната система [5,6,7,8].

Холецистектомията е първата операция, използвана в лапароскопията, превръщайки се в златен стандарт, като отворената техника се използва изключително при сложни случаи или при конверсии. При хирургия на париетални дефекти лапароскопията се използва късно, поради трудността при извършване на лапароскопска адхезиолиза, с повишен риск от увреждане на ентералните бримки и впоследствие повишена заболеваемост. Също така, важна роля играе опитът на хирурга в лапароскопията, като е необходим в тази техника занаят, придобит при голям брой минимално инвазивни предишни интервенции [9]. LeBlanc публикува мащабно проучване за период от повече от 10 години, демонстрирайки превъзходството на минимално инвазивната техника при лечението на инцизионни хернии, базирано по-специално на ранното възстановяване на пациента и намаляването на риска от следоперативни усложнения. рецидиви [10,11].

Лапароскопска хирургична техника

Интервенцията винаги се извършва под обща анестезия с оротрахеална интубация; обикновено се въвеждат три троакара, само в трудни случаи броят на троакарите трябва да бъде допълнен. Препоръчително е да се извърши пневмоперитонеум в точката на Палмър, разположена в левия хипохондриум, като се знае, че рискът от увреждане на интраабдоминалните органи е минимален на това ниво, особено в случай на инцизионни хернии. Пневмоперитонеумът може също да се извърши по отворената техника на Hasson, за същата цел, за да се избегне увреждане на ентералните бримки.

Поставете първия 10 mm троакар в левия полукръг на медиоклавикуларната линия, който ще служи като оптичен троакар; след това двата 5 мм работещи троакара се вмъкват от двете му страни. Ако е необходимо, четвъртият работещ троакар може да бъде вкаран в десния полукръв, по медиоклавикуларната линия. След проверка на коремната кухина, срастванията се дисектират и се идентифицират всички теменни дефекти. Освободете коремната стена на разстояние 5-6 см около дефектите. Понякога е необходимо да се жертва кръглия лигамент или над- или интраумбиликалните връзки, за да се подготви пространството, в което мрежата ще бъде фиксирана.

Използва се PTFE Dual Mesh тип мрежа с размери, които трябва да надвишават ръбовете на дефекта с приблизително 5 см. В случай на множество дефекти, разположени в една и съща анатомична област, за покриването им се използва една мрежа, като се спазва същия принцип на превишаване на ръбовете с 5 cm.

За фиксирането на мрежата се използват полипропиленови нишки 2/0 [4-6], преминали транспариетално и външно към кожата чрез контра разрез. Те се възловат подкожно и имат двойна роля, както при фиксиране на мрежата, така и при центриране на мрежата върху дефекта. Тези трансапоневротични фиксиращи проводници са командировани чрез фиксиране на мрежата с неразбиращи се титанови спирални скоби тип Protack. Те следват техниката на монтиране в двойна корона, като разстоянието между тях е около. 1,5 см. Резорбируеми скоби или лепило също могат да се използват за фиксиране на мрежата към коремната стена. През повечето време не е необходимо да се поставя дренаж на коремната кухина.

Отворена хирургична техника

Интервенцията се извършва както под спинална анестезия, така и под обща анестезия с оротрахеална интубация. Има две възможности за лечение:

перитонеалната торбичка се отваря, съдържанието й се проверява и слепващият се материал се освобождава чрез висцеролиза; изрязване на перитонеалния излишък и зашиване с отделни конци или резорбируем шев 2/0;
херниалната торбичка не се отваря, а инвагинира.

Подгответе апоневротичните ръбове, за да фиксирате мрежата, с освобождаване на разстояние прибл. 5 см от краищата на дефекта. Фиксирайте полипропиленовата мрежа с не абсорбиращи нишки 0, 2/0, отделни нишки или surjet. В повечето случаи в подкожното пространство се поставят 1-2 аспирационни дренажа тип Redon, придружени от тапицерия и зашиване на кожата.

заключения

Въвеждането на нова техника на лечение, която включва нуждата от специални инструменти - лебедка и комплект за лапароскопия, специални видове алопластичен материал, както и конци, посветени на фиксирането в лапароскопската хирургия, се счита за наложително за провеждане на скъпи изследвания. полза, която демонстрира своята ефективност и превъзходство, от гледна точка на подпомагане на разходите за нова хирургична техника от системата на общественото здраве В случая с лапароскопията има няколко проучвания, които ясно показват ценовите предимства на хоспитализацията, но също така и икономическите [12].

Библиография: