Лапароскопия при деца (съображения за първоначалната серия от 100 оперирани случая) - EMCB
М. Оансеа *, Г. Филип, Г. Чеботари, Исабела Самойла
Твърдо наложена в хирургическата практика, малко повече от десетилетие след появата си, лапароскопската хирургия се превърна в стандартния начин за подход към много хирургични състояния. Въздействието на лапароскопията в детската хирургия е безспорно и очевидно по разнообразието и сложността на темите, разгледани в статиите, публикувани по тази тема.
Тази статия има за цел да представи някои от особеностите на прилагането на лапароскопска техника при деца и да коментира клиничната серия от 100 лапароскопски оперирани деца в хирургичната клиника на болница "MSCurie" от август 1999 г. (доколкото ни е известно, това е единствената клиника на детската хирургия в страната, където децата се оперират, използвайки лапароскопска техника).
ОСОБЕНОСТИ НА ЛАПАРОСКОПИЯТА ПРИ ДЕЦА
А. ИНСТРУМЕНТАЦИЯ И ОБОРУДВАНЕ
Използването на лапароскопия при деца е доминирано от изключителната конституционна вариабилност на пациентите. Отбелязан в практиката на лапароскопия при възрастни, той е определящ за детската хирургия, където преходът обикновено се извършва от пациенти с физика, сравнима с тази на възрастен, към новородени и кърмачета. При тези условия полезността на миниатюризираните инструменти и материалните усилия, необходими за покриване на цялата необходимост от инструментариум, са очевидни. Полезни, поради незначителната оперативна травма, предизвикана от изключително малките размери на теменните брекчии, миниатюризираните инструменти в същото време се характеризират с голяма крехкост, със съответното намаляване на продължителността на употреба.
Считаме, че най-трудната за използване е оптичната система, базирана на малкия телескоп (3-5 мм), поради ниската мощност на разделителната способност и (частичното) изображение, което предлага.
Б. АНЕСТЕЗИЯ В ЛАПАРОСКОПСКА ХИРУРГИЯ ПРИ ДЕЦА
Не сме срещали доклади в литературата и не сме се сблъсквали на практика със ситуации, които ни водят до заключението, че има особено поведение на детето по време на лапароскопска хирургия, извършена под обща анестезия. Както при възрастни, индуцирана капноперитонеум и интраабдоминална хипертония имат следните последици за детето:
- хемодинамични нарушения (намалена венозна възвръщаемост, намалена спланхнична перфузия, намалена бъбречна перфузия);
- намаляване на диафрагмалната динамика (чрез изкачване и „фиксиране“ на куполите);
- белодробни промени (повишено налягане в дихателните пътища, намален функционален остатъчен капацитет, алвеоларен колапс с интрапулмонален шунт ефект);
- сърдечно-съдови промени (колебания на кръвното налягане, аритмии, депресия на сърдечната дейност).
Г. РАБОТНО УСТРОЙСТВО
Схемата за поставяне на троакарите, кодирана според органа и очакваната операция, има голяма вариабилност при детето. Троакарите, винаги твърде дълги по отношение на работното пространство, трябва да се поставят на по-голямо разстояние от работната зона, за да се избегне „дуелирането“ на инструментите. Например, при лапароскопска холецистектомия при кърмачета и малки деца, троакарът от десния фланг трябва да бъде спуснат до нивото на десния илиачен гръбначен стълб, а класическият, поставен в епигастриума, трябва да бъде преместен под левия крайбрежен ръб. Често нетипичното разположение на троакарите също е свързано с промяна в тяхната роля. Следователно се препоръчва работните троакари да се поставят само след общата инспекция на корема и след правилна преценка на връзките между тях и оперативната зона.
ЛАПАРОСКОПСКИ ПОДХОД ПРИ ПРИЛОЖЕНИ ТРАВМИ
Оперирани са единадесет пациенти, страдащи от кисти на яйчниците или широки връзки и 1 случай, при който голяма киста на връзката е свързана с хидросалпинкс.
Открити при изследване на корема (4 от 6 кисти на яйчниците са били разкъсани по време на операцията) или предоперативно чрез ултразвук, лезиите на придатъка са решени лапароскопски (цистектомия; яйчникова хемостаза), с изключение на 2 случая, при които операцията е завършена открито. (серозна киста на яйчника, при която опитът за цистектомия е последван от обилно кървене и случай с аднексална лезия, при който серозна киста на широкия лигамент е свързана с хидросалпинкс и при която лапароскопска дисекция на предния апендикс на ректума).
В 7 случая разрешаването на аднексалната лезия е свързано с лапароскопска апендицектомия, без да се наблюдава отрицателно влияние върху еволюцията на пациентите.
ЛАПАРОСКОПИЧНО ИЗПИТВАНЕ НА КЪРМАТА
Абсолютно неагресивният, лапароскопски коремен преглед (използван от нас в 9 случая) се оказва особено полезен, когато става въпрос за попълване на диагноза, ориентирана от клиниката и биологични и образни изследвания.
- В 5 случая, подложени на лапароскопско изследване, са изследвани коремни тумори, считани за неработоспособни при представяне. Извършени са 4 туморни биопсии, а в 5-ия случай (хепатобластом) лапароскопското изследване е последвано от атипична чернодробна резекция на нивото на десния лоб (извършена след конверсия).
Лапароскопското изследване се използва и за:
- изследване на екстрахепаталния жлъчен канал и чернодробна биопсия в случай на билиарна цироза;
- диагностика и лечение на случайна чернодробна рана (малка рана, с хемоперитонеум, разположен строго субдиафрагматично прав и който е разрешен чрез локална тоалетна и дренаж, извършен лапароскопски);
- разрешаване на субоклузивен синдром, който се появява на интервали след илеална резекция и остра чревна оклузия (и в двата случая е извършена висцеролиза);
- по-нисък храносмилателен кръвоизлив, но без да може да се идентифицира източникът на кървене, с малък обем, но повтарящ се с течение на времето.
УПОТРЕБА НА ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ИНГИНАЛНИ КАНАЛНИ БОЛЕСТИ
През този период 16 деца с нарушения в ингвиналния канал са оперирани лапароскопски (4 случая на тестикуларна ектопия, 4 случая на ингвинална херния и 8 случая на варикоцеле).
Ектопията на тестисите, при която тестисът е невъзможен и дори не може да се идентифицира при ултразвук, е индикация за избор за лапароскопския подход. По този начин тестисът, семепроводът и семенните съдове могат лесно да бъдат идентифицирани и дисектирани и орхидопексия, без да се жертва сперматозоидната артерия.
Лапароскопската херния при деца е много опростена в сравнение с техниката, използвана при възрастни. То е ограничено до повторно калибриране на дълбокия отвор, след разделяне на перитонеума на това ниво. Отстраняването на торбата не е задължително, а техниките за втвърдяване на стените с помощта на алопластичен материал не се използват при деца.
Лапароскопският подход на варикоцеле (използван от нас в 8 случая) е бърз, елегантен и безопасен начин за решаване на това състояние.