Лабораторно списание онлайн Варфарин изживя своя ден
Варфаринът има своя ден
Малко преди лятото публикувахме нашата публикация за изследване на сърдечно-съдовите и кръвоносните изследвания. Най-цитираната оригинална статия в класацията датира от 2011 г. В нея авторите представят резултатите от световно клинично проучване върху пациенти с предсърдно мъждене и са тествали новия агент за разреждане на кръвта апиксабан (N Engl J Med, 365 (11): 981-92). Кардиологът Стефан Хонлозер, ръководител на отделението по клинична електрофизиология в Университетската болница във Франкфурт, също пише. Само преди няколко месеца изданието получи ново признание, а именно от Джефри Дражен, дългогодишен главен редактор на New England Journal of Medicine. Преди да се пенсионира като редактор, Дражен съставя дванадесетте най-важни публикации по негово мнение, които се появяват в списанието от 2000 г. насам. Проучването на Apixaban е един от онези статии от "Драженската дузина".
Лабораторен вестник: Г-н Hohnloser, вашето изследване е основно за предсърдно мъждене. Колко често се появява това разстройство?
Стефан Хонлозер: Предсърдно мъждене е най-честото нарушение на сърдечния ритъм. По-малко от един процент от хората на възраст под 60 години са засегнати. Тогава рискът се увеличава. В групата на хората над 80 години се приема, че един на всеки десет души има предсърдно мъждене. Така че това е сърдечна аритмия при възрастни и много възрастни хора.
Колко опасно е предсърдно мъждене?
Пренебрежително: На първо място се увеличава рискът от инсулт. Защото когато предсърдията са механично неподвижни, какъвто е случаят с предсърдно мъждене, в определени структури на сърцето се образуват кръвни съсиреци. И тези кръвни съсиреци могат да бъдат откъснати с кръвния поток и в най-лошия случай да попаднат в мозъка. Смята се, че всеки четвърти инсулт е свързан с предсърдно мъждене.
Стандартните лекарства включват разредители на кръвта. Това може да намали риска от инсулт, но предсърдното мъждене все още остава, нали?
Пренебрежително: Вие сте напълно прав, терапията за разреждане на кръвта само предотвратява най-сериозните последици от предсърдно мъждене. При пациенти с тежки симптоми се прави допълнителен опит за възстановяване на редовния синусов ритъм.
Стефан Хонлозер.
Кредит: Великобритания Франкфурт
За проучването NEJM, което води нашето кардио класиране, вие и много други автори сравнихте два антикоагуланта: апиксабан и варфарин. Какво прави тази публикация, която сега е цитирана повече от 4000 пъти, толкова специална?
Пренебрежително: Стандартната терапия за профилактика на инсулт при предсърдно мъждене в продължение на десетилетия беше прилагането на антагонисти на витамин К като антикоагуланти. За съжаление има безброй взаимодействия с храни и други лекарства с тези активни съставки. Следователно трябва да извършвате редовен контрол на кръвта и това отнема много време на пациента. Поради тази причина в миналото много пациенти не са получавали адекватно лечение за разреждане на кръвта. Ето защо както изследователската индустрия, така и ние, клиницистите и предклиникарите, търсихме по-добри лекарства за разреждане на кръвта. По това време имаше общо четири активни съставки, които наричаме накратко „нови орални антикоагуланти“ или „NOACs“. Това бяха дабигатран, ривароксабан, едоксабан и апиксабан. След това имаше това мащабно проучване ARISTOTLE върху апиксабан, което публикувахме през 2011 г. ARISTOTLE означава „Апиксабан за намаляване на инсулт и други тромбоемболични събития при предсърдно мъждене“.
Поради това антагонистите на витамин К са трудни за адаптиране към правилната доза. Какво ще кажете за NOACs?
Пренебрежително: Общото за NOAC е, че пациентите са много по-лесни за използване. Почти няма взаимодействие с храна или други лекарства. Не е необходимо да наблюдавате дозировката; има фиксирани дози за всичките четири лекарства.
В проучването ARISTOTLE съобщавате също, че апиксабанът е по-ефективен от антагониста на витамин К варфарин.
Пренебрежително: И четирите NOAC имат големи предимства. Проучването на Apixaban е специално по това, че, от една страна, наистина е „най-съвременното“ по отношение на дизайна на изследването. Това беше сложен дизайн на изследването, двойно сляп и рандомизиран, много здрав срещу всички възможни смущаващи влияния. Включихме там 18 000 пациенти - и това е дума, мисля.
Успяхме да покажем, че този нов разредител на кръвта апиксабан значително намалява честотата на инсулти, в пряко сравнение с оптимална терапия с антагониста на витамин К. Относителният риск е с 21 процента по-нисък. Може би си мислите, че по-добрият разредител на кръвта също би увеличил риска от кървене. Но случаят беше обратен: относителното намаляване на риска при сериозни кръвоизливи беше 31 процента. Рискът от кървене в мозъка е намален с 58% в сравнение с варфарин. Това беше революция, тъй като подобни мозъчни кръвоизливи като страничен ефект почти винаги са фатални.
Пациентите от групата на Apixaban живееха ли по-дълго като цяло? Възможни са напълно различни причини за смърт, за които първоначално човек не вижда никаква връзка с активното вещество и които не са записани в проучването.
Пренебрежително: Общата смъртност е била с 11% по-ниска, отколкото в групата, лекувана с антагониста на витамин К. Всички споменати ефекти са наистина много значими в проучването.
Апиксабанът обаче има и ефект на разреждане на кръвта. Как така тази активна съставка предпазва от инсулти, но показва по-малко опасни странични ефекти?
Пренебрежително: NOAC са селективни антикоагуланти, всеки от които влияе само на един коагулационен фактор. При апиксабан това е фактор Ха. Антагонистите на витамин К, от друга страна, действат на поне четири коагулационни фактора и следователно са много по-малко специфични. Това може да е едно от обясненията защо NOACs водят до по-малко усложнения на кървенето.
Те казват, че в проучването е имало 18 000 пациенти. При този голям брой участници възможно ли е да се изчислят ефектите въз основа на регионалните генетични характеристики или културни навици?
Пренебрежително: Правилно. Това беше световно сътрудничество с клиники на всички континенти. По-специално при азиатските пациенти всъщност знаем за генетично обусловената податливост на усложнения от кървене, причинени от антагонисти на витамин К. При апиксабан обаче това не играе роля; това вече е проучено. Трябва да знаете, че проучването ARISTOTLE вече е създало 69 вторични публикации. И там са отговорени на много такива въпроси.
Останалите три NOAC са толкова ефективни, колкото апиксабан?
Пренебрежително: Обичам да казвам: По-добре е пациентът да получи NOAC, а не антагонист на витамин К като варфарин или фенпрокумон. След това все още можете да изберете коя от четирите активни съставки е най-подходяща. Защото има, разбира се, специфични разлики. Също така разгледахме данни от ежедневните клинични грижи през последните две години. И всички те допълваха резултатите от проучването ARISTOTLE. Успяхме да покажем, че от въвеждането на NOACs през 2011 г. има повече пациенти, които са били успешно лекувани с профилактика на инсулт; че общата честота на инсултите е намаляла всяка година; и въпреки че през този период в Германия бяха предписани повече лекарства за разреждане на кръвта, не е имало повече случаи на голямо кървене (Clin Res Cardiol, 108 (9): 1042-52). Но ние, разбира се, ще продължим да разглеждаме това в бъдеще и ще искаме да се съсредоточим върху специални групи пациенти. Изследванията не спират до тук.