L034K - ХРОНИЧНА ВЪЗПАЛИТЕЛНА ЧРЕВНА БОЛЕСТ - Медицинско обучение

L034K - ХРОНИЧНА ВЪЗПАЛИТЕЛНА ЧЕРВЕНА БОЛЕСТ

Прочетете повече: https://www.formaremedicala.ro/l034k-boala-cronica-inflamatorie-intestinala/

Възпалителното заболяване на червата (IBD) включва B.Crohn (BC), улцерозен колит (UC) и класифициращ колит (неопределен колит).

Пълната диагностика и установяването на терапевтичната стратегия, включително индикацията за биологичното лечение, се извършва чрез хоспитализация в гастроентерологичните служби, които разполагат с минимално необходимото оборудване: ефективна лаборатория (и калпротектин, вероятно с оценка на серумното ниво и антителата срещу биологични продукти), възможността горен и долен, ултразвук, ехоендоскопия, образна диагностика (enteroCT, MRI, ендоскопска капсула). Решението за прекратяване или промяна на терапевтичния агент се взема и чрез хоспитализация в гастроентерологичните служби. Периодичното проследяване на пациенти с IBD може да се извърши и чрез гастроентерология или амбулатории в дневната болница.

За да прилага биологични агенти, пациентът трябва да подпише формуляра за информирано съгласие на пациента,

Пациентите ще бъдат регистрирани в Националния регистър на IBD: IBD-Prospect (на датата, на която той ще започне да функционира)

II. ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРИНЦИПИ В BII:

Лечението с BII има за цел коригиране на острата фаза или рецидиви, инсталиране на ремисия и поддържане на състоянието на ремисия.
С изключение на някои тежки форми, лечението на BII се провежда на стъпки на нарастващ принцип, т.е. започва със стандартна терапия с монотерапия, стандартно свързана терапия, биологична терапия.
При остри форми са показани: 5-ASA препарати, прединсон и биологична терапия (не имуномодулатори, с изключение на метотрексат)
5-ASA препарати, имуномодулатори и биологично лечение (не кортикостероиди) са показани за поддържане на ремисия.

Предписващи - лечението се предписва и наблюдава от гастроентеролози, педиатри, хирурзи (за стандартно лечение) семейни лекари (за стандартно лечение по указание на специалиста), които са на договор със здравноосигурителна компания.

а. 5-ASA препарати (сулфасалазин-tb, мезалазин: -tb, супозитории, клизма, олсалазин-tb) представляват първия етап на лечение при CU във всички еволюционни форми както при индуциране на ремисия, така и за нейното поддържане. Най-често използваният препарат е месалазин (Salofalk, Pentase) със следните показания:

- Супозитории: 1g/24 при проктит (ректит)

- Клизми: 1g/24h при проктит и ляв колит (до 60 cm)

- Таблетки: 2-4 g.zi. Ляв колит, удължен ляв колит, панколит

При ремисия - поддържане на ремисия дозите се намаляват; чрез сондиране, наполовина.

б. Кортикостероидите (преднизон, метилпреднизолон, хидрокортизон,) се прилагат във форми, рефрактерни на терапия със съединения 5-ASA и при умерено-тежки и тежки форми на UC. Преднизон се прилага в дози 40-60 mg/24h.

Метилпреднизолон (50-60 mg/ден, хидрокортизон (200-300 mg/ден) се прилага iv при тежки форми.

Кортикотикоидите не са показани при ремисия и поддържане на ремисия.

в. Имуномодулатори: Азатиоприн (AZA) 2,5 mg/Kg тяло/24h, 6-меркаптопурин (6-MP) 1,5 mg/Kg тяло/24h, са полезни за поддържане на ремисия. Ефектът им става очевиден след 3-4 месеца прием. Прилага се в острата фаза или при ремисия с постепенно намаляване на дозите на кортикостероидите...

Метотрексат (25 mg im/седмично) също може да се прилага в острата фаза.

а. 5-ASA-препаратите са показани само в леки и умерени форми с илеоколична или дебело черво локализация (Pentase 2-4 g/24h, Salofalk 3-4,5g/ден) както при започване, така и за поддържане на ремисия, ако е получена.

б. Кортикостероиди: (Преднизон, Метилпреднизолон, Хидрокортизон, Будезонид) се прилагат във форми, неподатливи на терапия със съединения 5-ASA и при умерено-тежки и тежки форми на BC. Преднизон се прилага в дози 40-60 mg/24h. Будезонид (3-9Mg/24h) може да бъде алтернатива с по-ниски странични ефекти.

Метилпреднизолон (50-60 mg/ден, хидрокортизон (200-300 mg/ден) се прилага iv при тежки форми.

Кортикотикоидите не са показани при ремисия и поддържане на ремисия.

в. Имуномодулатори: Азатиоприн (AZA) 2,5 mg/kg телесно тегло/24 часа, 6-меркаптопурин (6-MP) 1,5 mg/kg телесно тегло/24 часа, са полезни за поддържане на ремисия. Ефектът им става очевиден след 3-4 месеца прием.Той се прилага от острата фаза или при влизане в ремисия с постепенно намаляване на дозите на кортикостероидите.

в. Метотрексат (25 mg im/седмично също може да се прилага в острата фаза

г. Широкоспектърните антибиотици (Метронидазол, Ципрофлоксацин, Рифаксимин) се използват при лечението на гнойни усложнения на БК (перианални гнойни абсцеси, надстрастни бактериални обостряния)

Показания за биологично лечение (оригинални и биоподобни инфликсимаб и адалимумаб):

а. Възрастни пациенти с умерена или тежка болест на Crohn с неуспех при правилното стандартно лечение: кортикостероиди (40-60 mg + имуномодулатори (азатиоприн-2,5 mg/kg или -6 MP-1,5 mg/kg или метотрексат 25 mg интрамускулно)/седмица) или при пациенти с кортикостероидна зависимост, непоносимост или противопоказания към кортикостероидите.

б. Фистулиране на болестта на Crohn, без отговор на стандартно лечение, при липса на абсцеси (ендоректална ехоендоскопия, ЯМР)

в. Следоперативно при пациенти с риск от реактивиране на b.Chron (клинични, биологични, ендоскопски)

г. Пациенти с тежка болест на Crohn (фулминант), които не реагират след 3-5 дни на интензивно лечение с iv кортикостероиди (еквивалентно на 60 mg метилпреднизолон/ден), или на пациенти с тежко заболяване и поне 2 от следните характеристики: начало под 40 години, маркери на възпаление над нормалните стойности, наличие на илеална перианална ангажираност от началото, пациенти с фистулизиращ или стенотичен фенотип). В тези случаи биологичната терапия самостоятелно или в комбинация с имуносупресори може да бъде първата линия на лечение.

д. Деца на възраст над 6 години с болест на Crohn, които не се справят със стандартното лечение, могат да бъдат лекувани с адалимумаб (умерени или тежки форми на заболяването) или инфликсимаб (тежки форми).

а. Умерен или тежък активен улцерозен колит, с лява или разширена локализация-панколит, при възрастни пациенти с терапевтична недостатъчност със стандартна терапия (5-ASA: 2-4g + преднизон (40-60 mg) + имуномодулатор (AZA2- 2,5 mg/kg, или 6-MP 1,5 mg/kg, или метотрексат 25 mg im/седмично)

б. Тежък активен улцерозен колит при деца на възраст от 6 до 17 години, с поне E2 удължение, при терапевтичен неуспех със стандартна терапия - индикация само за инфликсимаб.

в. Язвен колит/колит по класификация, тежък остър колит (фулминантен колит), в случай на неуспех на терапията след 3-5 дни с iv котикоиди (еквивалентни на 60 mg метилпреднизолон) с размери на лумена на дебелото черво под 5,5 cm (ехо, CT) - индикация само за инфликсимаб.

А. Индукционно лечение:

Адалимумаб подкожно:

- при възрастни - 160 mg първоначално, последвано от 80 mg на всеки 2 седмици и след това 40 mg на всеки 2 седмици при улцерозен колит

- при възрастни - 160 mg първоначално (или 80 mg), последвани от 80 mg (или 40 mg) на всеки две седмици в b. Crohn's

- деца с тегло 40 kg - 80 mg първоначално, последвано от 40 mg през седмица 2, и впоследствие - 40 mg всяка седмица. Ако е необходим по-бърз отговор на лечението, може да се използва доза от 160 mg на седмица 0, последвана от 80 mg на седмица 2 и 40 mg на всеки 2 седмици след това.

- Инфликсимаб-оригинален и биоподобен

- при възрастни и деца> 6 години индукцията се прави с 5 mg/kg, при бавна инфузия, с продължителност най-малко 2 часа, 3 приложения (на 0, 2 и 6 седмици) - при b. Крона и улцерозен колит.

Б. Ремисионно поддържащо лечение:

Инфликсимаб 5 mg/kg бавна инфузия на всеки 8 седмици
Адалимумаб, подкожно, 40 mg на всеки 2 седмици.

В. Оценка на терапевтичния отговор

Терапевтичният отговор ще бъде оценен 12 седмици след започване на терапията и впоследствие на максимален интервал от 6 месеца или при съмнение за загуба на отговор. Липсата на първичен отговор на 12 седмици изисква прекратяване на започнатото лечение.

Терапевтичният отговор ще бъде оценен чрез попадане в една от следните категории:

а. Клинична ремисия (изчезване на клинични симптоми) клинично-биологична (изчезване на симптомите и съществуващи биологични изменения) ендоскопска (заздравяване на лигавицата) хистологична (без възпалителни елементи) - Фистули се затварят и CDAI резултат 100 точки намаляват дренажа на фистулата с> 50%

в. Рецидив-загуба на отговор: повторение на симптомите, биологични промени, ендоскопски. Висока прогнозна стойност: повишаване на фекалния калпротектин.

2. При улцерозен колит:

а. Клинична ремисия-изчезване на симптомите, клинично-биологична (без симптоми и нормални биологични проби), ендоскопска (заздравяване на лигавицата) хистологична (без остри възпалителни елементи):

б. Терапевтичен отговор: клинично-биологично подобрение, вероятно ендоскопско с персистиране на еритема, гранулиране и изтриване на съдовия модел

в. Рецидив-загуба на терапевтичен отговор: повторение на симптомите, биологични промени (предсказваща стойност фекален калпротектин), ендоскопски и хистологичен.

г. Мониторинг след получаване на ремисия

От 6 месеца до 6 месеца чрез клиничен преглед, биохимия, фекален калпротектин, евентуално ендоскопски/ЯМР, ако стойността на калпротектин се повиши.

д. Рецидив или вторична загуба на отговор на лечението.

препоръки:

а) Проверка на спазването на лечението

б. Изключване на друга причина за симптомите (наличие на абсцес, инфекция с CMV или C. difficile и др.) и преоценка на терапевтичния отговор след коригиране на причината.

в. оптимизиране на терапията чрез един от вариантите:

Емпирично увеличаване на дозите и/или намаляване на интервала на приложение за преди използвания биологичен препарат, последвано от преоценка на терапевтичния отговор на 12 седмици.
Добавяне на имуномодулатор (AZA) - може да подобри реакцията и да удължи ремисията.
Проверка на серумните нива на антиТНФ агента и специфични антитела срещу лекарството и насочване на терапията според резултата от тези определяния (идеален вариант, но с много ограничена достъпност в момента): спиране на лечението (нормално ниво без антитела), увеличаване на дозите (или съкращаване на интервала) без антитела, ниска промяна на биологичния агент и наличие на антитела (последните два варианта само за инфликсимаб).