L; Неизбежна ли е екзокринна и ендокринна недостатъчност след операция на панкреаса Преглед
обобщение
Разширяването на показанията за панкреатектомии до доброкачествени лезии и по-доброто познаване на естествената история на хроничния панкреатит (CP) направи необходимо да се оценят функционалните резултати от панкреатичната хирургия. Дори когато панкреасният паренхим е здрав, цефалната дуодено-панкреатектомия (CPD) в повечето случаи води до екзокринна панкреатична недостатъчност, изискваща прием на екстракти от панкреаса. Рискът от диабет от CPD е по-малък от 10%; в случай на CP, "излишният риск", предизвикан от интервенцията, също е по-малък от 10%. Лявата панкреатектомия (PG) не причинява екзокринна панкреатична недостатъчност. И обратно, PG може да доведе до развитие на диабет в здрав панкреас, ако включва 75% или повече от панкреасния паренхим. На компютър PG ясно увеличава риска от диабет, свързан със заболяването. Сред байпасните интервенции, wirsungo-храносмилателният байпас може да забави риска от развитие на диабет, свързан с CP.
Въведение
В продължение на няколко години хирургията на панкреаса е показана предимно за рак на екзокринния панкреас и хроничен панкреатит (CP). Лошото оцеляване, наблюдавано след резекция при рак, направи невъзможно изследването на функционалните последици от панкреатектомии. След резекция за CP резултатите от операцията се оценяват главно върху болка или наддаване на тегло, а функционалните последици от операцията се преплитат с тези на CP.
Понастоящем операцията често е показана при доброкачествени тумори или при намалено злокачествено заболяване. За тези тумори резекциите на панкреаса позволяват продължително оцеляване. PC операцията вече е в конкуренция с ендоскопските техники. Тези точки сега оправдават точна оценка на функционалните резултати от хирургията на панкреаса.
Резекции на панкреаса
Цефална дуодено-панкреатектомия (CPD)
CPP включва изрязване на главата на панкреаса с участък на провлака, дванадесетопръстника и долната част на главния жлъчен канал, с евентуална резекция на дисталната част на стомаха и пилора. Най-често използваното възстановяване на приемствеността се състои в анастомозиране на йеюнума с панкреаса, жлъчния канал и стомаха (фиг. 1) или дванадесетопръстника, ако пилорусът е запазен (фиг. 2). 1 Възможно е също да се възстанови панкреатично-храносмилателната приемственост чрез панкреасно-стомашна анастомоза. 1
Като цяло CPP за рак се свързва в 65% до 80% от случаите с преходна загуба на тегло от пет до десет килограма. 2,3 Това отслабване се коригира частично след една година и се стабилизира приблизително в 5% от случаите при здравословно тегло, освен в случай на рецидив на тумора. 4 От друга страна, след CPD за компютър, промяната на теглото е най-често нагоре. 5 Тази разлика е свързана с контекста (слабо развит тумор при пациент, който е загубил малко тегло в случай на рак, и инвалидизираща болка в панкреаса, която е ограничила поглъщането в случай на CP) и с качеството на телесно-каудалния паренхим (здрав панкреас или панкреатит нагоре по веригата в случай на тумор, панкреатит с атрофия на екзокринния паренхим или дори ендокринен в случай на CP).
Панкреатичната резекция на CPP представлява 30% до 40% от обема на паренхима и по-малък процент на островчета Langherans, които са за предпочитане разположени вляво. 6 При липса на предоперативен диабет, диабетът усложнява само 0% до 7% от CPP за рак. 2,7,8 Диабетът, съществуващ преди това с рак, често се влошава 8 и някои скорошни диабети, свързани с рак, може да изчезнат след CPP. 9
След CPD за CP, влошаването на ендокринната функция изглежда не се различава от това, свързано със спонтанния ход на заболяването. 10 Най-често диабетът се появява повече от година след CPD и като цяло 20% до 30% от пациентите са диабетици три до пет години след CPD. 11,12,13 При пациенти с алкохолен CP, диабетът изглежда е свързан с по-лошо оцеляване на дълги разстояния, което се дължи на усложненията на диабета и на трудностите при балансирането му в тази област. 13
Екзокринната панкреатична недостатъчност е често срещана след CPD, дори при здрав паренхим. След CPP за рак, 30% до 60% от пациентите трябва да приемат панкреатични ензими, за да коригират клиничната стеаторея. 2,4,7,8 Механизмите, които могат да обяснят екзокринната недостатъчност в здрав панкреас, са: а) стеноза на панкреатично-храносмилателната анастомоза; б) функционални аномалии на секрецията (отсъствие на стимулация чрез хранене поради отстраняване на дуоденалната рамка 7; в) в случай на панкреатично-стомашна анастомоза, инактивиране на ензимите чрез стомашно рН; и г) намален секреторен капацитет на панкреаса, ако е бил облъчен. 14 Изглежда, че видът на панкреатично-храносмилателната анастомоза не влияе ясно върху екзокринната функция след CPD за рак. 15 Освен това процентът на пациентите, които трябва да приемат екстракти от панкреас повече от година след операцията, изглежда еквивалентен, независимо от вида на анастомозата. 2,4,7,8 След CPD за CP, приблизително 75% от пациентите трябва да приемат екстракти от панкреаса срещу 40% до 50% предоперативно. 11.16
Последствията от пептичната резекция са: синдром на малкия стомах, гастроеюнална анастомотична язва, синдром на дъмпинг и забавено изпразване на стомаха. Честотата на синдрома на малкия стомах е слабо разбрана, вероятно поради вариабилността в степента на резекция на стомаха (антиректомия, 50% или 66% дистална гастректомия). Честотата на анастомозната язва варира от 5% до 20%. 8,17 Язвата може да се прояви с кръвоизлив или перфорация. Систематичното предписване на антисекреторно лечение през месеците след CPD намалява риска от язва и избягва неудобствата при ваготомия. Честотата на синдрома на дъмпинг след CPD с дистална гастректомия е между 3% и 10%. 3,18,19 Забавено изпразване на стомаха настъпва преходно при приблизително 15% от пациентите, които са имали CPP с дистална гастректомия. 19,20 Това функционално разстройство, с слабо разбрана патофизиология, оправдава симптоматичното лечение (включително прокинетиката), което може да продължи няколко седмици. 19.20