Курс 1 - Изгаряния и - PPT Powerpoint
Документи
Определящите фактори на термичните изгаряния са представени от: - пламък (най-честата причина за термични изгаряния) - горещи течности (вода, масло, които произвеждат големи, неправилни изгаряния, с променлива дълбочина спрямо температурата и степента им на вискозитет) - газове и прегряти пари поради експлозии (котли, бомби) - други запалими материали, калорична радиация (слънчева, ултравиолетова) - твърди частици с нажежаема жичка (разтопен метал, въглища, които произвеждат ограничени изгаряния по степен, но дълбоки и с краста) - вискозни вещества разтопен (битум, восък).
Ефектите, които топлината предизвиква върху кожата, са: - ензимно разграждане, започващо от 46 ° C, - коагулационна некроза и карамелизиране на въглехидратите при над 100 ° C, - карбонизация при над 600 ° C, - калциниране при над 1000 ° C.
Температурите над 80 ° С са бързо смъртоносни от коагулацията на клетъчните протеини.
Определени са три прагови нива на дълбочина: 1. Базалният зародишен слой на епидермиса, който се напоява от повърхностния дермален капилярен сплит. Базалната мембрана не е повредена, което прави възможно "restitutio ad integrum епителизация, независимо от степента на увреждане на клетките." и каналите на потните жлези (ресурси за епителизация) .3 Дълбокият кожен слой (хиподерма), напоен от дълбокия дермален капилярен сплит, който съдържа гломерулите на потните жлези
Класификация на изгарянията на 4 градуса дълбочина: А. Степен I изгаряне - най-често описаната причина: излагане на слънце (слънчев еритем) - увреждане на повърхностната част на епидермиса, с кератинови и пелуцидни клетки, без увреждане на дълбоки структури - дразнене на интраепителни нервни окончания причинява освобождаването на хистамин чрез аксонов рефлекс и вазодилататорни ензими, с поява на дифузен еритем, оток, локално усещане за топлина и парене, парене, подчертано при допир (преувеличена спонтанна свръхчувствителност); - явленията отстъпват след 24-48 часа, последвано от фина десквамация на епидермиса. дискретна пигментация.
Б. Изгаряне от степен II - освобождаването на енергия унищожава всички слоеве на епидермиса, дори някои клетки в базовия зародишен слой, но оставя базалната мембрана непокътната - мастните жлези, потните жлези и пилозабелезният апарат не са засегнати; те по-късно ще образуват епителни острови, които ще ускорят зарастването;, поради отварянето на каналите на мастните и потните жлези в затворената, не-аерирана, протеинова среда на блистера;
В. Изгаряния от степен II Енергийното освобождаване унищожава епидермиса и дермата в различна степен, но не надвишава. Могат да бъдат открити два вида лезии: C1) Изгарянето засяга само горната част на дермата (обслужвана от междинния дермален капилярен сплит): - дебелината на увредената тъкан не е твърде голяма и хидравличната сила на оточната течност може да я измести, образувайки мехур от трета степен.: серо-хеморагично съдържание или кърваво откровено, поради увреждане на капилярите в дермата, полиморфни лезии: оток, болезнен еритем, хеморагични мехури, пилозно-бели фоликули и канали на потните жлези са унищожени и по този начин няма непрекъсната епителна бариера дълбока миграция на лимфните, като микробите са много по-лесни.
Изцелението е вторично ("per secundam intentionem"), чрез ексцентрична пролиферация на пилогландуларни абатменти (епителизацията продължава повече от три седмици), с образуване на белези (често порочни) и инсталиране на функционални локални последствия с променлива величина. C2) Изгарянето унищожава почти дермата напълно зачитащ само дълбоко дермално острие (обслужвано от дълбокия дермален капилярен сплит): Засегнатият тъканен слой е твърде дебел и хидравличната сила не може да го повдигне, за да образува флицента и се появява интрадермална, тънка, еластична, бяла и хидратирана скала.
D. Изгаряне IV степен - увреждане на кожата в цялата й дебелина (епидермис и дерма в цялост) и дори по-дълбоки тъкани (подкожна мастна тъкан, апоневроза, мускули) - всички епителни ресурси в раната са унищожени, restitutio ad integrum е невъзможно; - характерната лезия е степен IV ешар (бяла или кафява) .a. мек, бял ешар: на фона на интензивен оток, който може да причини исхемични нарушения в неразтегливите области между фасциите, в крайниците; b. втвърдена скала, кафява (кафява, тъмночервена или черна), в резултат на пълна коагулация на тъканите (при продължителни експозиции мазнините в хиподермата и подлежащите тъкани ще бъдат прогресивно засегнати - апоневроза, ръбове и др.);
Спонтанното развитие на лезии от степен IV се възстановява само чрез концентрична маргинална пролиферация, бавен процес, който оставя дълбоки, силно дисфункционални и осакатяващи прибиращи се или келоидни белези. Спонтанно епителизиране е теоретично възможно само ако разстоянието между устните на раната е по-малко от 5 cm. Излекуването е възможно само чрез присаждане на кожа, често обременено с последствия.
Прогнозата за изгаряния зависи от множество фактори: - площ на изгаряне, - степен на изгаряне, - възраст, - възможни усложнения от изгаряне, - здраве на пациента преди инцидента, - местоположение на свързаната травма (особено наранявания на белите дробове), - скорост и качество на лечението.
Изгорената площ се изразява като процент от общата телесна площ. За простото оценяване, както и за практическите спешни нужди, е достатъчно „правилото на номер 9“ или правилото на Уолъс (число 9 или кратни на 9). Прогностичният индекс (I.P.) счита, че: I.P. под 40: еволюцията е без око и без усложнения, оцеляването е правило; I.P. между 40-60: общите явления са задължителни, възниква шок след изгаряне, могат да започнат да се появяват усложнения, но оцеляването и изцелението са правило; I.P. между 60-80: сложните случаи са равни на неусложнени; усложненията могат да причинят сериозни, фатални инсулти; изцелението и оцеляването остават норма;
И.П. между 80-100: усложненията са най-много и настъпват смъртни случаи, но излекуванията надвишават броя на смъртните случаи; I.P. между 100-140: усложненията са правило, възниква хроничен шок и броят на смъртните случаи се увеличава; I.P. между 140-160: случаите на смърт са равни или дори надвишават лечението, което се прави с последствията; I.P. над 160: оцеляването и изцелението са много редки; I.P. над 200: изцелението и оцеляването са изключителни.
Патофизиология на изгарянията Съществуват редица физиологични нарушения, интензивността на които зависи от тежестта на агресията и функционалния резерв на тялото, както на местно, така и като цяло. А) Локално нараняване от изгаряне. На това ниво има загуби на течност навън (плазморагия) както от циркулиращата маса, така и от интерстициалните пространства. В него са описани (от анатомо-патологична гледна точка) три концентрични области: I. Зона на коагулация (или зона на рана от изгаряне): 1. необратими термични повреди на всички структури, включително капилярите; отсъстващ капилярен кръвен поток; 3. дълбочината се определя от температурата и продължителността на експозицията;
II. Област на стаза: 1. забавен капилярен кръвен поток; 2. значително, но необратимо увреждане на тъканите; могат да възникнат съдови оклузии и микротромбоза, с вторично удължаване на лезиите;
III. Област на хиперемия, в периферията: 1. динамични нарушения и капилярна хиперпропускливост; 2. 3. течни екстравазации; 3. освобождаване на специфични медиатори на възпаление;
Клинични признаци на шок при пациенти с изгаряне - няколко синдрома, които всъщност са сложни, обуславящи се един друг. Циркулаторен синдром: 1. хиповолемия2. хемоконцентрация3. хемодинамични нарушения.
Б. Респираторният синдром се характеризира с явления на хипоксия, като: 1. хипоксия хипоксична - дата на липса на кислород; 2. анемична хипоксия - чрез намаляване на броя на червените кръвоносни клетки, пренасящи кислород; 3. хистотоксична хипоксия - причинена от вещества, резорбирани на нивото на огнището на изгаряне;
В. Хематологичният синдром, първоначално маскиран от хемоконцентрацията след плазмексодията, включва: 1. анемия2. постагресивна левкоцитоза еозинофилия4. намаляване на броя на тромбоцитите.
Г. Невроендокринен синдром: 1. първоначално компенсаторни ефекти на хиповолемия - повишено отделяне на катехоламини (адреналин и норадреналин), ACTH и глюкокортикоиди; впоследствие феноменът на изчерпване освобождава ADH, алдостерон и хормони на щитовидната жлеза.Всички тези първоначални невроендокринни промени се отразяват и върху: - циркулацията (тахикардия, хипертония), - дишането (тахипнея, хиперкапнея) - бъбречната функция (олигурия, гликозурия).
Д. Метаболитен синдром: 1. засягащи всички сектори на междинния, енергийния и катаболния метаболизъм, включително хормони, витамини, ензими, йони и вода; метаболитна ацидоза, причинена от хипоксия; 3. в непосредствената пост-агресивна фаза преобладава катаболизмът, с голямо потребление на енергийни резерви, големи загуби на течности и което ще доведе до тежко недохранване в хроничната фаза на очите;
Общото развитие на страните представя няколко клинични периода: 1. Периодът на първите 3 дни (1-3 дни) (посткомбузионен шок) или непосредствено след агресивния период. Това е периодът на шок и възможна органна недостатъчност, а в края, ако еволюцията е благоприятна, пациентът трябва да бъде афебрилен и с възстановени жизнени функции. ударът след изгаряне е инсталиран на повече от 15% от изгорената повърхност, той е откровен при 25% и тежък при 50% от повърхността, когато може да се появи изход
Причините за шока са представени от: - тазобедрена става