Късно начало на полиартрит и коннективит - Swiss Medical Review
обобщение
Полиартритът и коннективитът имат определени клинични и биологични особености, когато се появят в напреднала възраст. Ревматоидният артрит е по-често серонегативен (отсъствие на ревматоидни фактори) с внезапна поява на ставни прояви и увреждане на големи проксимални стави, които могат да имитират polymyalgia rheumatica. Диференциалната диагноза на серонегативния полиартрит с късно начало включва също RS3PE, полимиалгия ревматика, микрокристален артрит, спондартропатии и паранеопластичен артрит. Connectivitis също има клинични особености, когато се появява в напреднала възраст. Полимиозит-дерматомиозитът има по-тежка прогноза. Напротив, системният лупус еритематозус със късно настъпване е по-леко заболяване, по-специално с намалена честота на бъбречни и неврологични увреждания.
Въведение
Бързото нарастване на гериатричното население води до нарастващ интерес към диагностиката и управлението на медицински проблеми при възрастните хора. Приблизително 50% от хората над 65 години имат съвместни оплаквания. 1 Някои възпалителни ревматизми засягат възрастните хора по относително специфичен начин, като полимиалгия ревматика, гигантоцелуларен артериит (болест на Хортън) и хондрокалциноза. Други състояния като ревматоиден артрит (RA) и някои заболявания на съединителната тъкан имат редица особености, когато се появят в напреднала възраст. Тези клинични и биологични разлики са разгледани подробно в тази статия.
Късен ревматоиден артрит
Ревматоидният артрит (RA) е възпалителен ревматизъм, който най-често засяга жени на възраст между 30 и 50 години. Честотата на RA при жените намалява с възрастта и разликата в податливостта между половете вече не се открива при пациенти над 60-годишна възраст. Няколко проучвания сравняват клиничните прояви на RA като функция от възрастта на поява на артрит (Таблица 1). 2-4 По принцип в напреднала възраст RA има по-остро начало, което понякога може да предполага инфекциозен епизод. Големите стави са по-често засегнати с понякога болка в корена на крайниците (ризомелична форма), което може да предполага полимиалгия ревматична. Общо състояние със загуба на тегло и наличието на подчертан биологичен възпалителен синдром често присъстват при пациенти в напреднала възраст. Търсенето на ревматоидни фактори често е отрицателно. 2.3
Клиничните проучвания дават противоречиви резултати по отношение на прогнозата. Първите наблюдения предполагат, че RA при възрастни хора има по-добра прогноза от RA при млади възрастни, докато други проучвания не откриват тази разлика. Както е показано в скорошно проспективно проучване, тези вариации вероятно са вторични по отношение на хетерогенността на RA. Всъщност пациентите с полиартрит имат много различна прогноза в зависимост от изследваната подгрупа. Тези, които отговарят на диагностичните критерии за серопозитивен РА от самото начало, имат лоша прогноза с персистиращ артрит, значително функционално увреждане и повишена смъртност след период на наблюдение от пет години, докато некласифицируемият и серонегативен полиартрит обикновено са по-леки. 5
Лечението на RA при възрастни хора не се различава от това, което обикновено се предписва при млади възрастни. Кортикостероидите се използват много често и осигуряват бърз отговор. Важно е обаче да се използват ниски дози и да се предотврати появата на кортикостероидна остеопороза, като се предписват калций, витамин D и бисфосфонати. Страничните ефекти от DMARD се появяват по-често при по-възрастни пациенти. Два скорошни мета-анализа показват, че тези усложнения са относително доброкачествени и не оправдават прекъсването на лечението повече, отколкото при по-младите пациенти. 6.7
Серонегативен полиартрит при възрастни хора
Таблица 2 обобщава диференциалната диагноза на серонегативен полиартрит при възрастни хора. Някои диагнози, като полимиалгия ревматика и микрокристален ревматизъм, са обсъдени другаде в това списание.
Непрогресивен, серонегативен симетричен дематозен артрит (RS3PE)
RS3PE е съкращение за ремитиране на серонегативен симетричен синовит с питтингов оток, което се превежда като непрогресивен дематозен серонегативен симетричен полиартрит. Тази клинична единица е описана през 1985 г. от McCarty et al. 8 Характеризира се с внезапната поява на артрит на китките и пръстите, свързан със значителен оток на задната част на ръцете, взимащ чашата (фиг. 1). Обикновено присъства теносиновит на флексорите на пръстите. Търсенето на ревматоидни фактори е отрицателно и прогнозата е благоприятна с бързо разрешаване на клиничните прояви при малки дози кортикостероиди. Въпреки това може да остане флексийна контрактура на пръстите. В поредицата си от пациенти с RS3PE, McCarty et al. демонстрира значително увеличение на честотата на HLA B7 (54% при пациенти с RS3PE, 27% в контролната популация). От друга страна, връзката с HLA, обикновено свързани с RA, не е намерена. Следователно изглежда, че по тези клинични характеристики (липса на ревматоидни фактори, благоприятен отговор на малки дози кортикостероиди, доброкачествена прогноза) и имуногенетика, RS3PE трябва да се разглежда като клинична единица, различна от RA.