Късна кожна порфирия
Късна кожна порфирия е термин, който обхваща група заболявания, при които активността на ензима на синтеза на хем - уропорфиногенна декарбоксилаза - е недостатъчна. Късната кожна порфирия включва мутации в наследствения и придобити ензимен ген, които могат да се появят при хора с генетично предразположение, след излагане на хепатотоксини или в контекста на чернодробни тумори.
Клиничният израз на придобита и наследствена порфирия обикновено следва излагане на агенти или състояния, които засягат хепатоцитите и водят до хепатосидиоза. Тези агенти включват етанол, естроген, хепатит и HIV инфекция, заедно с гени за хемохроматоза.
Излишък от желязо задейства образуването на токсични видове кислород и увеличава оксидативния стрес, улеснявайки порфириногенезата. Намаляването на активността на ензима за синтез на хем до 25% от нормалното причинява клинични признаци. Излагането на въглеводородни съединения, полихалогенирани ароматни съединения в околната среда причинява токсични порфиринови заболявания при много хора - епидемична порфирия. Чернодробните тумори, които произвеждат излишен порфирин, са редки причини за късна кожна порфирия.
Клинично се появява везикулация и петна по ръцете, ръцете и лицето. С времето се наблюдава хипертрихоза, обезцветяване на урината, пигментация на лицето тип мелазма, белези алопеция и лезии, подобни на склередема. Избягването на слънцето е основната профилактика на фоточувствителността. Алкохолът и естрогенът трябва да се избягват. Терапевтичната флеботомия се извършва за намаляване на запасите от желязо.
Патогенеза
Когато чернодробната активност на ензима на синтеза на порфирин отсъства, продуктът на този път на синтез се натрупва в черния дроб, плазмата и други органи. Порфирините с много карбоксилни групи са разтворими във вода и се екскретират през бъбреците. Порфирините с осем карбоксилни групи се наричат уропорфирини, тези с четири групи копропорфирини и изокопропорфирини, екскретирани главно с изпражненията. Порфирините са фотоактивни молекули, които абсорбират енергия от видимата светлина в лилавия спектър. По този начин възбудените от кожата порфирини медиират окислително увреждане, причиняващо кожни признаци.
Най-често фотокожно проявление на късна кожна порфирия се дължи на повишена механична чупливост на кръвоносните съдове в дермата, появата на ерозии, мехури и болезнени язви след излагане на слънце. Те заздравяват с депигментация и белези. Други общи черти на късната кожна порфирия включват хипертрихоза, подобни на склеродермия плаки, които могат да развият дистрофични калцификации и отделяне на цветна урина, подобно на вино или чай.
Причини и рискови фактори за късна кожна порфирия
Честата причина за късна порфирия на кожата е намаляване на ензимната активност на цикъла на хема. Многобройни рискови фактори действат едновременно или поотделно, за да инхибират този ензим. Вирусни чернодробни инфекции често се свързват с късна кожна порфирия. Хепатит С определя 50% риск от развитие на това състояние. Асоциация с ХИВ тя също е инкриминирана. Между тях също има тясна връзка гени за порфирия и хемохроматоза.
Симптоми и диагноза
Спорадична порфирия тя се проявява особено при възрастни. Симптомите на късна кожна порфирия се проявяват при възрастни хетерозиготи чрез мутация в гена на ензима на порфирия. Ако и двата алела на гена са мутантни, тогава пациентът има хомозиготен статус и болестта започва в детска възраст.
Най-честият първоначален симптом за късна кожна порфирия е крехкост на кожата и образуване на мехури по ръцете, ръцете и понякога по лицето. Интензивно оцветена урина може също да възникне. Промени в растежа на косата и пигментацията се наблюдават спонтанно. Други засегнати членове на семейството могат да се видят в късна фамилна кожна порфирия. Обикновено носителите на мигли запазват мълчание. И при двете форми на болестта, фамилна и спорадична, има анамнеза за излагане на тригери: естроген, алкохол, хепатит. При симптоматична фамилна порфирия те не могат да бъдат открити. Появата на късна кожна порфирия в детството трябва да предполага хомозиготна или хетерозиготна форма на заболяването.
Физическо изследване
Най-честият признак на състоянието е крехкостта на кожата след излагане на слънце след механична травма, водеща до ерозии и мехури по ръцете и ръцете. Заздравяването на набраздените ерозии и мехури оставя образувания, хипопигментирани петна или белези. Хипертрихоза често се наблюдава в маларните и темпоралните области на лицето, но също така и на ръцете и краката. Промените в пигмента включват мелазмоподобна хиперпигментация на момичето, еритематозно изобилие по лицето, шията, гърдите и раменете. Белезна алопеция и онихолиза може да се наблюдава при засегнати пациенти.
На гърдите и гърба могат да се развият втвърдени длани, подобни на склеродермия, по-забележими в преаурикуларната и нухалната област. Тези дъски могат да се развият дистрофични калцификации. Урината е с цвят на вино или чай.
Диагностична
Лабораторни изследвания:
- нивата на порфирин в урината са високи, подобно на плазмата и серума
- хроматографският тест се извършва, за да се разграничат порфириновите фракции
- налично е тестване за дефицитна ензимна активност в червените кръвни клетки
- ще бъдат извършени генетични тестове за идентифициране на мутацията
- ще бъдат оценени нивата на желязо, наличието на вирусен хепатит, HIV инфекция
- глюкозна непоносимост и антинуклеарни серумни антитела.
- ще се оцени наличието на хемохроматоза
- нивата на витамин С са дефицитни
- серумният алфа-фетопротеин е полезен за подчертаване на чернодробен тумор.
Диференциална диагноза за късна кожна порфирия се причинява от следните заболявания:
- булозна епидермолиза
- еритропоетична порфирия
- лупус еритематозус булос
- псевдопорфирия
- пъстра порфирия.
Лечение на късна кожна порфирия
Посочено е избягване на излагане на слънце, прием на естроген и консумация на алкохол. След ремисия естрогенните терапии могат да бъдат внимателно възстановени, но продължителността на ремисиите може да бъде съкратена. Ремисиите продължават от няколко месеца до няколко години. Ако симптомите се повторят, повторното лечение може да възстанови ремисията.
Терапевтична флеботомия намалява запасите от желязо чрез подобряване на синтеза на хем. Желателно е феритинът да се намали до долната граница. Венесекциите се извършват на интервали от 203 седмици. Ще се осигури неиндукция на анемия. Флеботомията е предпочитаната терапия за хора с големи количества желязо. Ефективността на терапията с хепатит С се намалява чрез флеботомия.
Администрацията на железни хелатори с десфериоксамин. Може да се използва за пациенти с късна кожна порфирия, които са анемични рекомбинантен човешки еритропоетин за стимулиране на еритропоезата. Той мобилизира тъканното желязо и увеличава циркулиращата маса на еритроцитите, за да позволи извършването на флеботомии на подходящи интервали.