Кожата като „трети бъбрек“ - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Перфектното регулиране на водния и натриевия баланс е от съществено значение за всяко живо същество, включително човек. Добре известно е, че човешкото тяло се състои в голяма степен от вода, варираща от около 70-75% при деца, до 60% при възрастни. Вътреклетъчният обем (ICV) съдържа две трети от телесната вода, а извънклетъчният обем (ECV) една трета. В случай на излишък на VEC, кръвното налягане се повишава. VEC се определя до голяма степен от содовия капитал. В този контекст множество епидемиологични проучвания описват връзката между хроничната висока консумация на сол и риска от високо кръвно налягане (хипертония). Поради тази причина, според последните международни препоръки, се препоръчва намаляване на приема на сол до 5 g/ден за всички пациенти с хипертония (хипертония). 1
В исторически план бъбреците са играли ключова роля в хидронатриевия баланс и регулирането на VEC. Всъщност повечето бъбречни заболявания се характеризират с намаляване на гломерулната филтрация и повишена тубулна реабсорбция на NaCl, което води до задържане на солена вода, поява на отоци и в 80% от случаите на хипертония. 2 Хипертонията при хронично бъбречно заболяване обикновено е чувствителна към солта и реагира благоприятно на диуретици и блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, два класа лекарства, които намаляват тубулната реабсорбция на NaCl. 3
Досега кожата и нейният основен продукт, потта, са получавали по-малко внимание във физиологията на баланса на солта и водата, освен при специфични състояния като тежки изгаряния или спортна медицина. Това се развива благодарение на скорошни проучвания, които показват, че солта може да се натрупва в кожата и това, изненадващо, в неосмотично активна форма. 4 Тези проучвания показват, че солта може да се съхранява в кожата и мускулите, без да влияе върху плазмения или интерстициалния обем, като по този начин представлява трето отделение. Тези нови елементи имат няколко важни последици за разбирането на физиологичните концепции, но също така и за клиничната практика.
В тази статия ще направим равносметка на тези нови концепции и ще дадем също няколко примера за терапевтични приложения, по-специално ролята на стимулираното изпотяване при управлението на обемно претоварване в краен стадий на бъбречно заболяване.
Класическа физиология
В класическите физиологични модели увеличаването на извънклетъчния обем, например при висок прием на сол, временно повишава кръвното налягане и това покачване се усеща от барорецепторите, разположени в каротидния синус, в предсърдията и вентрикулите и от аферентните артериоли на гломерулите. Тези барорецептори индуцират съответно намаляване на активността на симпатиковата нервна система, увеличаване на производството на натриуретичен хормон (ANP) и намаляване на производството на ренин (Фигура 1). И трите системи работят в бъбреците, намаляват тубуларната реабсорбция на натрий и увеличават отделянето на сол с урината, което води до нормализиране на извънклетъчния обем и кръвното налягане. 5
Класическо регулиране на извънклетъчния обем (в черно) и според последните открития (в червено)
Последни физиологични концепции
Понятието, обяснено по-горе, беше оспорено от Titze et al., При изучаване на група астронавти, извършващи дълготрайна симулация на полет на Марс. Астронавтите бяха изложени на различни натриеви диети (6 g/d, 9 g/d, 12 g/d) и бяха взети ежедневни събиране на урина; всяка диета се поддържа в продължение на 35 дни. Изненадващо, изследователите установиха, че въпреки стандартизирания прием на сол, има голяма вариация в солта, отделяна с урината. 6 От друга страна, в края на проучването общият прираст на натрий надвишава наддаването на тегло, което предполага натрупване на натрий в осмотично неактивна форма. Впоследствие проучвания върху животни с измервания на масова спектрометрия показват, че съхранението на натрий се извършва в кожата и то без съпътстващо натрупване на вода, като натрият е свързан с гликозаминогликани. 7,8 Интересното е, че интерстициалният натриев състав изглежда се регулира от имунната система чрез локални модулации на кожната лимфна капилярна система, по-специално чрез секрецията на съдов ендотелен растежен фактор C (VEGF-C). 9
Заедно с тези открития, групата на Titze разработи визуализацията на натрий в кожата и мускулите, използвайки 23 Na-MRI (магнитен резонанс) техника, която директно измерва съдържанието на натрий в човешките тъкани. 10 Чрез свързването на тази техника с конвенционален 1 H-MRI, 23 Na-MRI показа, че натрупването на натрий в кожата и мускулите се случва без едновременно натрупване на вода и че съдържанието на натрий в кожата е по-високо при пациенти с хипертония. или в краен стадий на бъбречно заболяване. 4 В допълнение, съдържанието на натрий се увеличава в кожата с възрастта при мъжете и жените. Интересното е, че при първичен хипералдостеронизъм, нивото на натрий в кожата и мускулите може да бъде намалено след резекция на секретиращия аденом или започване на лечение със спиронолактон. 10
Тази нова концепция ни учи преди всичко, че бъбреците не са единствените, участващи в регулирането на натрия и обема, и предлага регулаторна роля за кожата и мускулите (Фигура 1, част в червено). Следователно, събирането на урина не изглежда безупречно при оценката на дневното количество сол, консумирана от хората. Всъщност, поради биологичната изменчивост на екскрецията на натрий в урината, събирането на урина не открива правилно разлика в приема на сол от 3 g на ден само веднъж на две. 11 От друга страна, заключението, че в нашата ежедневна клинична практика няма повече място за събиране на урина, би било очевидно рано. 12