Кортизонова психоза
Кортикостероидите се прилагат при различни състояния, както при болнични, така и при амбулаторни пациенти, като техните странични ефекти представляват голям интерес в медицинския свят.
Системни странични ефекти от прилагането на corтикостероизилор:
- качване на тегло
- инфекции
- Диабет
- хипертония
- остеопороза
- глаукома
- катаракта
- гастродуоденална язва
- забавяне на растежа при децата
- Cushingoid характеристики (затлъстяване на багажника, фации в "пълнолуние", "бизон" врата).
Психични странични ефекти на кортикостероидите:
Наличните данни показват, че психиатричните симптоми, които могат да се появят по време на терапия с кортикостероиди, са дозозависими, често се появяват в началото на лечението и могат да включват психо-емоционална лабилност, мания, депресия и психоза.
Честота на кортизонова психоза:
В литературата честотата на кортизоновата психоза варира в широки граници между 13-62%, със средно 27,6% (Hall RCW, 1980), но по-голямата част са леки или умерени синдроми, без развитие на откровена психоза или афективен синдром. Честотата на тежки психиатрични синдроми е средно 5,7% при 2500 съобщени пациенти.
Честотата на кортизоновата психоза при пациенти с лимфом, множествена склероза, тежка астма, улцерозен колит, регионален ентерит, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, ревматоиден артрит е 3-6% (Hall RCW, 1980). Пациентите с най-голям риск от развитие на кортизонова психоза са тези със СЛЕ (39%) и пемфигус (21%).
Кортизоновата психоза има два пъти по-голям риск от поява при жените в сравнение с мъжете, но като се има предвид, че честотата на СЛЕ и други системни заболявания, изискващи лечение с кортизон, е по-висока при жените, може да се каже, че общата честота на кортизоновата психоза е приблизително равен между половете, с лек женски превес (Chau SY, Mok CC, 2003).
Епидемиология:
В проучване на Ричард Хол (1980) приблизително 40% от пациентите, проследени на лечение с кортикостероиди, са имали преобладаващо депресивно разстройство, 25% мания, 5% биполярно разстройство - циклична форма, 15% параноидна психоза, 10% остър прогресиращ делириум. При ¾ при пациенти с кортизонова психоза емоционалните симптоми са очевидни, докато откровено психотично състояние се наблюдава при 10-15%.
В проучване, проведено през 80-те години, Бостънското проучване за съвместно наблюдение на лекарствата, пациентите показват статистически значимо увеличение на риска от кортизонова психоза с увеличаване на дозите на стероиди (пациенти, лекувани със средна доза преднизон от 40 mg/ден са имали честота на психотични симптоми от 1,3%, докато пациентите с 41-80 mg/ден са имали честота от 4,6%, а тези с над 80 mg/ден, 18,4%).
Други проучвания (Patten SB, 2000) показват, че няма връзка между отговора на първата серия лечение с кортикостероиди и отговора на следващите серии, независимо дали се появяват психични разстройства или не; липсата на психиатрични симптоми при първата серия от лечение, не може да предскаже отговора към следващата серия.
Също така, предишна история на психологически затруднения не може да предскаже развитието на кортизонова психоза. Лиц (Университет "Джон Хопкинс") показа, че "дори и най-нестабилният и слабо интегриран пациент не може да демонстрира някаква променена емоционална реакция след прилагане на АСТН или кортикостероиди, в сравнение с най-" стабилните "пациенти.".
Съществуващите данни в литературата показват, че приблизително 20% от пациентите, които са развили кортизонова психоза, са имали предишни психиатрични разстройства, докато 80% не са имали.
В проучване на Chau SY и Mok CC (2003), от 92 от изследваните пациенти със СЛЕ, 55 са развили кортизонова психоза. Психозата не е била предсказана от начина на приложение или дозата на кортикостероидите. Предсказващите фактори бяха:
- хипоалбуминемия (оказа се единственият важен фактор)
- ниско ниво на комплемент и креатинин
- анамнеза за тревожни разстройства (не е доказано, че са значими).
Началото на кортизоновата психоза има тенденция да бъде остро и въпреки че психиатричните симптоми могат да се появят по всяко време по време на лечението с кортизон, най-често се установява след 6-10 часа след приложението на ACTH или 4-6 дни след прилагането на кортикостероиди.
Най-честото първоначално представяне на кортизоновата психоза е такова със състояние на свръхвъзбудимост, възприемано от пациентите като състояние на повишена раздразнителност, психо-емоционална лабилност, дълбока дисфория, хиперакузия. Тези прояви понякога предшестват със 72-96 часа други по-тежки психични разстройства.
Ретроспективно проучване, проведено върху 15 пациенти с кортизонова психоза (Braunig, 1988), споменава появата на два вида психотични разстройства:
-органични психози със свръх начало, бързо обратими
-шизофрениформни психози с бавна ремисия
В началните етапи или при леките форми имаше депресивни настроения, дистимия, тревожност, хипомоторна възбуда, хипомания. По-тежките форми са доминирани от халюцинации и илюзии, докато по-тежките форми показват обратима деменция. 40% от пациентите развиват психоза след лечение с дневни дози от 5-20 mg преднизолон или други еквиваленти. Нито дозировката, нито продължителността на лечението повлияват тежестта, началото или продължителността на тези психични разстройства.
Друго проучване (Hall RCW, 1979) показва, че 14 пациенти, които нямат лезии на ЦНС, развиват симптоми на кортикостероидна психоза след получаване на дози преднизон (или други еквиваленти) над 40 mg/ден. Установено е, че рискът от психоза е два пъти по-висок през първите 5 дни от лечението. Преморбидна личност, анамнеза за предходно психиатрично разстройство или предишна кортизонова психоза не са показали, че ясно увеличават риска на пациента от развитие на психотична реакция. Имаше симптоми от афективен до шизофрениформен и дори органичен мозъчен синдром. Най-честите са емоционална лабилност, безпокойство, безсъние, депресия, объркване, възбуда, слухови и зрителни халюцинации, нарушения на паметта, заблуди, апатия, хипомания.
Доказано е, че фенотиазините, прилагани в малки до умерени дози (50-200 mg/ден), дават отличен отговор при изследваните пациенти. При пациенти, които са опитвали трициклични антидепресанти, независимо дали е прекратено лечението с кортикостероиди, състоянието на пациента се е влошило.
Симптомите обикновено са обратими при намаляване на дозата или спиране на кортикостероидите; понякога прекратяването на лечението с кортизон не е възможно и тогава ще се дадат антипсихотични лекарства.
Лечението с фенотиазин отслабва кортизоновата психоза в рамките на 2 седмици до 7 месеца след спиране на кортикостероидите (80% от случаите, освободени след приблизително 6 седмици без антипсихотично лечение, и приложението на фенотиазин намалява значително през този период). (Зала RCW, 1980). Пълното възстановяване е доказано при 90%, 3% от пациентите се самоубиват, 5-7% развиват депресивно или психотично разстройство или развиват повтарящи се психиатрични симптоми.