Кортизон глюкокортикоиди при лечението на ревматизъм
Терапията с кортизон за ревматизъм е установена от десетилетия, а кортизолът и глюкокортикоидите се използват в медицината повече от 50 години.
Кортизонът е терапевтична основа за множество заболявания при деца и възрастни, като в допълнение към области като белодробна медицина, онкология или гастроентерология, ревматизмът е предпочитана индикативна област за глюкокортикоидите (GC).
Глюкокортикоидите имат много ефективни и мощни противовъзпалителни и имуномодулиращи ефекти при редица заболявания от възпалителната ревматична група - например ревматоиден артрит, колагенози и васкулит или възпаление на мускулите като полимиалгия ревматика.
Според последните открития ефектът от глюкокортикоидите е много сложен и се основава на четири различни механизма.
Те включват свързването на глюкокортикоиди с вътреклетъчния глюкокортикоиден рецептор (GCR) с модулация на протеиновия метаболизъм (геномен ефект).
Освен това, свързването с мембранно свързан глюкокортикоиден рецептор върху лимфоцитите (негеномен ефект) и неспецифични и бързи негеномни ефекти. А именно като инхибиране на синтеза на многобройни цитокини, простагландини и противовъзпалителни ефекти чрез инхибиране на капилярната дилатация, образуване на оток, миграция на левкоцити и отлагане на колаген.
Особено при продължителна употреба и по-високи дози, голям брой странични ефекти имат ограничена класическа употреба. Въпреки че са разработени редица терапевтични схеми за намаляване на страничните ефекти, разработването на нови глюкокортикоиди все още е необходимо. Нитрозо-глюкокортикоидите (нитростероиди) и селективните GCR агонисти са най-обещаващите разработки.
Дозировки и показания за глюкокортикоиди при терапия на ревматизъм
Преднизон (= преднизолон) все още е стандартното лекарство, поради което следните количества се отнасят за това вещество.
Импулсна терапия (болусна терапия): 250 до 1000 mg на ден iv. за максимум 5 дни. Употреба в случай на сериозни (животозастрашаващи) усложнения на SLE и васкулит, поли- и дерматомиозит, както и злокачествен ревматоиден артрит с висока нужда от глюкокортикоиди. Трябва да внимавате за странични ефекти като зачервяване, повишена кръвна захар и кръвно налягане, главоболие и сърдечни аритмии.
Много високи орални дози: над 100 mg на ден. За колагенози (СЛЕ, полимиозит), васкулит и ревматоиден артрит с прекомерно животозастрашаващо засягане на органи, за полимиалгия ревматика с гигантски клетъчен артериит и ревматична треска с ендокардит.
Високи (средни) орални дози: 30 до 100 mg на ден. Като първоначално лечение на ревматоиден артрит и колагенози с животозастрашаващи усложнения, както и терапевтично реактивен реактивен артрит. При остра саркоидоза (синдром на Löfgren) с резистентност към терапия и белодробни усложнения.
Ниски орални дози: 7,5 до 30 mg на ден. Като първоначално лечение и терапия на интермитентни остри пристъпи при РА, колагенози и ревматична полимиалгия без усложнения; при periarthropathia humeroscapularis acuta.
Много ниски орални дози: под 7,5 mg на ден. Като поддържаща терапия за стабилен ревматоиден артрит, SLE или polymyalgia rheumatica. Често се прилага в комбинация с основна терапия или докато тя влезе в сила. При ревматоиден артрит добавянето на 7,5 mg преднизон може значително да намали скоростта на рентгенологична прогресия, според няколко проучвания.
Специална форма на локална терапия: Инфилтрация в обвивките на сухожилията, бурсите и прикрепванията на сухожилията и вътреставно приложение на максимум 25 mg преднизонов еквивалент, предимно комбиниран с местни анестетици, за синовит, активирана артроза, периартрит на раменните, тазобедрените и коленните стави, епикондилит и синдроми на конгестия на нервите като CTS. Директното инжектиране в сухожилията трябва да се избягва поради дистрофичния ефект.
Еквивалентни дози за системна терапия
Този преглед показва някои препарати и съответните еквивалентни дози във връзка със собствения кортизол на организма:
- Кортизол/хидрокортизон: ендогенен хормон 25 mg
- Преднизон/Преднизолон: 5 mg
- Метилпреднизолон: 4 mg
- Триамцинолон: 4 mg
- Флуокортолон: 5 mg
- Бетаметазон: 0,6 mg
Преднизон и метилпреднизолон имат кратък полуживот и са с кратко действие. Флуорираните глюкокортикоиди като триамцинолон и флуокортолон имат среден полуживот, декса- и бетаметазон дълъг полуживот, което трябва да се има предвид при определяне на продължителността на действие.
Препоръки относно дозировките на глюкокортикоиди при терапия на ревматизъм
За перорални дози глюкокортикоиди под 50 mg преднизон еквивалент, цялата дневна доза трябва да се приема сутрин, за да се избегне потискането на надбъбречната кора колкото е възможно повече.
В случай на изразени нощни или рано сутрин симптоми, дозата може също да бъде разделена на малка вечерна доза (например една трета от дневната доза). Друг вариант е да го приемате в ранните часове на сутринта (два до три часа), тъй като циркадното активиране на възпалението започва през нощта.
При намаляване на началната доза се прилагат следните правила: колкото по-висока е началната доза, толкова по-бързо тя трябва да бъде разбита, напр. 100mg - 50mg - 25mg за няколко дни.
Колкото по-ниска е началната доза, толкова по-бавно и по-внимателно тя трябва да бъде намалена, напр. 25 mg - 20 mg - 15 mg за няколко дни. От дози под 10 mg, намалявайте на стъпки от 1 mg до 2,5 mg на седмични или месечни интервали.
По същество: "Колкото е необходимо, колкото е възможно по-ниско". Точната доза се определя въз основа на клиниката на пациента и симптомите и маркерите на възпалението като утаяване на кръвта, CRP, желязо и електрофореза.
За повечето пациенти с ревматоиден артрит и колагенози без прояви на органи е достатъчна дневна доза от 7,5 mg преднизон. Това също може значително да намали степента на странични ефекти. Всички пациенти с дългосрочна терапия с глюкокортикоиди трябва спешно да бъдат предупредени да не спират самостоятелно лечението, тъй като това може да предизвика заплашителна надбъбречна недостатъчност (надбъбречна недостатъчност).
Внезапното спиране на кортизоновите препарати е особено опасно преди операции или в други стресови ситуации. За мултиморбидни пациенти в напреднала възраст, стомашни язви и бременност, глюкокортикоидите са добра алтернатива на НСПВС и коксибите. Ежедневните дози до 20 mg преднизон са безвредни за бременните жени и са първият избор при обостряне на възпалително ревматично заболяване.
В допълнение към целенасочената и правилна употреба, особено важно е да информирате пациента за терапията, като се грижите за кортизон никой да се страхуваш ss.
Странични ефекти на глюкокортикоидите
Страничните ефекти възникват от глюкокортикоидите "глюкокортикоиди" глюкокортикоиди и минералокортикоиди, имуносупресивни механизми, катаболния ефект върху метаболизма на мазнините и протеините, анаболния ефект върху метаболизма на глюкозата и влиянието върху водния баланс, кръвообразуването и съсирването на кръвта.
- Повишен риск от инфекция, включително тежки инфекции (пневмония, пиартроза)
- Екзогенен синдром на Кушинг с наддаване на тегло, лунно лице, оток, биволска шия, стрии и хипертония
- Метаболитни нарушения като влошаване или започване на диабетна метаболитна ситуация, менструални нарушения и импотентност
- Катаболен ефект върху костния метаболизъм с риск от остеопороза и остеопения, вероятно костна некроза
- Мускулна атрофия и индуцирана от стероиди миопатия
- Кожни промени като атрофия, петехии, нарушения на зарастването на рани, алопеция и стероидно акне
- Засягане на очите с катаракта и глаукома
- Сърдечно-съдови странични ефекти като хипертония и прогресия на атеросклерозата
- Хематологични промени като левкоцитоза и тромбоцитоза, които обикновено са безвредни
- Психологически промени като нарушения на съня, еуфория и депресия до психотични атаки
- Забавяне на растежа при деца
Противопоказания и странични ефекти
The Противопоказания са резултат от списъка на страничните ефекти, без противопоказания при животозастрашаващи спешни случаи. Относителни противопоказания са изразена хипертония и сърдечни декомпенсации, активни инфекции като туберкулоза, херпес зостер или системни микози, психози, зле контролиран захарен диабет и тежка остеопороза. Кортизонът е по-малко опасен от НСПВС за остри язви в стомаха или дванадесетопръстника.
За по-добро проследяване на страничните ефекти трябва да се извършват редовни контроли с подробен клиничен преглед, лабораторни, кардиологични базови стойности, офталмолог и костна плътност. Възпалителните маркери като утаяване на кръвта, CRP, желязо и електрофореза предоставят информация за текущата възпалителна активност, която, заедно с клиниката на пациента, взема решение за допълнителна доза.
Преди да започне каквато и да е терапия с кортизон, пациентът трябва да бъде информиран точно за ефектите, рисковете и предписанията за дозиране.
Ако се планира дългосрочно приложение, незабавното стартиране на профилактиката на остеопороза с 1000 mg калций и 800 IU.Витамин D е стандартен днес. На всички пациенти също трябва да се дават хранителни съвети за мерки за противодействие на наддаването на тегло. Трябва да се спазват и специални програми за грижа за кожата.
Възможности за локална терапия с глюкокортикоиди за ревматизъм
Интра- и периартикуларните глюкокортикоидни инжекции обикновено водят до изразени и често дълготрайни противовъзпалителни ефекти. Предпочитани показания са ревматичен моно- и олигоартрит, устойчив на терапия синовит в контекста на ревматоиден артрит, активирана артроза, интермитентни ставни изливи и редица периартикуларни възпаления като periarthropathia humeroscapularis и coxae, замръзнал рагенит или епикондилит.
Поради риска от ставни инфекции при вътреставно приложение трябва да се спазват строги хигиенни мерки. Тъй като глюкокортикоидите могат да увредят хондроцитите, броят на ia. Инжекциите трябва да бъдат ограничени до няколко пъти, особено в случай на активиран остеоартрит.
За големи стави (колянна, тазобедрена и раменна става) бетаметазон в доза 3-10mg (съответства на 1-2ml от препарата) или триамцинолон в доза 20-40mg на сесия.
Дозата се намалява наполовина за средно големи стави като лакътни, ръчни или глезенни стави и за инфилтрация на меките тъкани, а максимум една четвърт от дозата се използва за малки стави като стави на пръстите на ръцете и краката.
Терапия с кортизон за ревматизъм в комбинация с DMARDs
За повечето ревматоидни заболявания без животозастрашаващи усложнения глюкокортикоидите или кортизонът не се използват като първи избор в терапията.
Често обаче глюкокортикоидите се комбинират с така наречените „основни терапии“ в малка поддържаща доза. Традиционните DMARD (= антиревматични лекарства, модифициращи заболяването) като хидроксихлорохин, метотрексат, сулфасалазин, лефлуномид, циклофосфамид, циклоспорин А или азатиоприн обикновено са в основата на терапията на ревматизма.
Дори новите биологични препарати като TNF-алфа блокери или не-TNF-алфа блокерите в процес на разработка, които се използват при ревматоиден артрит, псориатичен артрит и анкилозиращ спондилит, могат да доведат до пълна ремисия или дори лечение, особено ако се използват рано.
Употребата на глюкокортикоиди при ревматизъм е оправдана, ако наличните DMARD не дават задоволителен резултат. Кортизонът (глюкокортикоидите) е и ще остане необходимо и често животоспасяващо лекарство при терапия на ревматизъм.
В допълнение към целенасочената и правилна употреба е особено важно да се обучават пациентите за лечението. Пациентите с ревматизъм не трябва да се страхуват от кортизон или глюкокортикоиди.
Антонио Оцехо; Рикардо Корея. Метилпреднизолон. StatPearls [Интернет]. Последна актуализация: 20 януари 2020 г.
Яна Пъкет; Айша Габар; Абдула А. Бохари. Преднизон. StatPearls [Интернет]. Последна актуализация: 8 април 2020 г.