Кортикостероиди вътреставни - фарма-критика - Infomed Online
Кортикостероиди вътреставни
Общ преглед
Кортикостероидите се използват вътреставно в продължение на 40 години. Независимо от това, много аспекти на тази терапия остават необясними, напр. относителната ефективност и продължителност на действие на отделните препарати, дългосрочните нежелани ефекти и успехът на лечението при различните ставни заболявания. Опитът в ежедневната практика и установените знания изглежда се различават особено широко, когато става въпрос за вътреставно приложение на стероиди. (1)
Ефект на кортикостероидите
Кортикостероидите упражняват своите противовъзпалителни ефекти чрез кръвоносни съдове, възпалителни клетки и неклетъчни фактори. Те противодействат на разширяването на съдовете и намаляват пропускливостта на капилярите и синовиалната мембрана. Синтезът на простагландини и левкотриени се инхибира. Стероидите предотвратяват миграцията на белите кръвни клетки (особено моноцити и макрофаги) в зоната на възпаление. (2) Късната фаза на възпалението с пролиферацията на капиляри и фибробласти, образуването на колаген и образуването на белези също се инхибира.
Тези ефекти могат да се наблюдават при възпаление от различни причини. Въпреки това, стероидите обикновено нямат влияние върху причината за възпалението, така че имат само симптоматичен ефект.
Разлики между препаратите
Клинично приложение
Остър подагрозен артрит или остър хондрокалцинов артрит (псевдоподагра) обикновено реагира бързо на аспирация на синовиална течност и вливане на кортикостероиди. Анализът на синовиалната течност също служи за осигуряване на диагнозата. Инжекциите на стероиди се препоръчват само ако оралните (нестероидни) противовъзпалителни лекарства са противопоказани и ако синовитът не е устойчив на лечение. (4) Синовит на периферните стави при серонегативни спондилоартропатии (Бехтерев, Reiter, артрит при псориазис, ювенилен полиартрит) често говори добре Кортикостероидни инжекции. Интраартикуларната терапия е особено полезна при олигоартикуларно засягане. Възпалителен артрит може да възникне и при склеродермия, системен лупус еритематозус, полимиозит и болест на Behçet. Интраартикуларните кортикостероидни инжекции се използват като допълнение към системната терапия. Не са налице обаче контролирани проучвания за нито едно от ставните заболявания, споменати в този раздел.
Терминът раменна периартропатия включва заболявания с различни патолого-анатомични субстрати. Най-често болката в рамото се причинява от лезии на ротаторния маншет или сухожилията на бицепса; Възпалителните промени в ставната капсула и/или бурса са други важни причини. Клинично на преден план са болката и малко или много изразеното ограничение на подвижността. Тук могат да се използват и вътре- или периартикуларни кортикостероидни инжекции.
В контролирано проучване общо 86 души с раменна периартропатия са получили две инжекции преднизолон ацетат (50 mg всеки) или физиологичен физиологичен разтвор. „Слепата“ оценка след шест седмици разкри значително подобрение в пасивната подвижност от инжектирането на стероиди; Няма значителна разлика между групите по отношение на облекчаване на болката. (11)
Неблагоприятни ефекти и усложнения
Подобрението, наблюдавано след вътреставно инжектиране в областта на други (неинжектирани) стави, е важен показател за системния ефект на инжектираните стероиди. При диабетиците метаболитната ситуация може да се влоши. Потискането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната контролна верига също е възможно. (12)
Могат да се появят алергични реакции, дисфория, зачервяване на лицето, гадене, временна слабост на крайника.
Локално нагряване, чувствителност, подуване, скованост и дори силна болка могат да се появят след вътреставно инжектиране. Тези симптоми започват няколко часа след инжектирането и спонтанно спират след 24 до 72 часа. Смята се, че самите стероидни кристали са причината за това стерилно възпаление. (13) Ако такова възпаление продължава, пункцията на ставата трябва да изключи инфекциозния артрит.
Инжектирането на кортикостероиди в заразена става допринася за унищожаването на ставата и следователно е строго противопоказано. Самата инжекция - но също и хематогенно - може да доведе до инфекциозен артрит след инжектиране на кортикостероиди. Това обикновено се причинява от Staphylococcus aureus. Грам-отрицателни бактерии могат да се появят при пациенти с инфекции на урогениталния и стомашно-чревния тракт, както и при интраабдоминални инфекции. Микобактерии или гъбички много рядко се срещат като патогени. Травматичната техника на инжектиране изглежда увеличава риска от инфекция. Като цяло се очаква инфекция между 14 000 и 50 000 ставни инжекции. (4)
Кожа и подкожна тъкан
Кортикостероидите могат да проникнат в тъканите по пункционния канал, особено ако се инжектират под налягане и иглата е лошо поставена. В резултат на това може да възникне подкожна мастна некроза, атрофия на кожата и хипопигментация. Тези промени често са обратими. Препоръчва се напр. промиване с лидокаин; Трябва да се внимава особено на открити места (напр. На Ellpharma Arch), така че кристалните суспензии да не се инжектират подкожно.
Обратими капсулни калцификации са наблюдавани след инжектиране на междуфалангеалните стави. Смята се, че тези асимптоматични промени са причинени от изтичане на кортикостероиди от ставното пространство.
Противопоказания
Абсолютните и относителните противопоказания са изброени в таблица 2. Те се основават главно на повишен риск от инфекция, хрущялни или костни увреждания или коагулопатия.
Съвети за практика
Заключения
Едва ли някой клиницист се съмнява по принцип, че вътреставно (или дори параставно) инжектирани кортикостероиди могат да бъдат полезни. Това се отнася по-специално за употреба върху стави, които са били засегнати от възпаление. Броят на наистина значимите изследвания е много малък. Малко вероятно е интраартикуларно прилаганите стероиди някога да доведат до повече от симптоматично подобрение. С оглед на нежеланите ефекти (системни ефекти, инфекциозен артрит, увреждане на хрущяла), индикацията за вътреставно инжектиране на кортикостероиди трябва да бъде възможно най-предпазлива.