Консенсусен опит от Международната проучвателна група за увеит, Обществото за интраокуларно възпаление и Фостър

Манфред Цирхут

1 Университетска очна клиника, Университетска болница Тюбинген

Марк Д. Смет де

2 Отделение за ретина и възпаление, Клиника за микроинвазивна очна хирургия, Лозана, Швейцария

Вишали Гупта

3 офталмология, Advance Eye Center, Институт за медицинско образование и изследвания, Chandigarh, Индия

Карлос Павесио

4 офталмология, Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, Лондон, Обединено кралство Великобритания и Северна Ирландия

Куан Донг Нгуен

5 Byers Eye Institute, Spencer Center for Vision Research, Станфорд, САЩ

Скоро-Phaik Chee

6 Офталмология, Сингапурски национален очен център, Сингапур

Рупеш Агарвал

7 Офталмология, Сингапурски изследователски институт за очи, Сингапур

Обобщение

Резюме

Този документ обобщава опита на Международната проучвателна група за увеит (IUSG), Обществото за интраокуларно възпаление (IOIS) и Обществото за очна възпаление на Foster (FOIS) и може да помогне като ръководство за лечение на пациенти с увеит в ерата на COVID-19 пандемия.

Въведение

Този документ обобщава опита на Международната група за изследване на увеита (IUSG), Обществото за интраокуларно възпаление (IOIS) и Обществото за очна възпаление на Foster (FOIS) и може да служи като ръководство за лечение на пациенти с увеит във възрастта на пандемията на COVID-19. Този консенсус е публикуван и на уебсайта на IUSG (https://www.iusg.net/uploads/images/IUSG Library/001-Consensus-Experience-Document.pdf), IOIS и FOIS. Следователно е достъпен за всеки лекар, който търси съвет за своите пациенти с увеит.

Рискови фактори

Това са известните в момента рискови фактори за тежка инфекция с COVID-19:

Възраст над 60 години (в някои страни ограничението е 65 години), със значителен риск от 70 години и повече

Коморбидност: сърдечно-съдови заболявания> заболявания на дихателните пътища> артериална хипертония (HTN), захарен диабет (DM), затлъстяване (BMI> 40) 1

Контакт със заразени хора (особено в семейството) или скорошни пътувания до силно засегнати държави или региони

Здравни работници (повишено вирусно натоварване/експозиция поради липса на подходящи лични предпазни средства [ЛПС])

Използване на средни до високи дози кортикостероиди 1, 2

Ситуации с увеит

Като цяло има 3 възможни сценария на увеит:

При пациенти със стабилен увеит под системна имуномодулираща терапия (IMT)

без клинични признаци на инфекция с COVID-19 (безсимптомна или безсимптомна)

или с потвърдена COVID-19, или с клинични признаци на COVID-19 инфекция

нов пациент с увеит, нуждаещ се от имуносупресия, или пациент с увеит с обостряне, който изисква повишена доза IMT

Сценарий 1: пациент с увеит без потвърждение на клинични признаци на инфекция с COVID-19

На повечето от тези пациенти преди това е било казано как да се избегне инфекция при започване на IMT. Правейки това, може да се очаква, че те вече знаят ползата от измиването на ръцете за предотвратяване на инфекции, практикуване на лична хигиена и избягване на тълпите.

Офталмологът трябва да насърчава тези пациенти да използват лични предпазни средства и да ги насърчава да следват всички превантивни мерки, предложени на местно или национално ниво. Най-ефективни са адекватното социално дистанциране, носенето на маски (указанията варират в зависимост от държавата) и честото миене на ръцете при контакт с повърхности.

В някои европейски страни, след началото на пандемията, рисковите групи бяха установени или лично по телефона, или по пощата/електронната поща, за да се предоставят персонализирани препоръки, съобразени с вида на увеита или IMT. До този момент този контакт е помогнал на нашите пациенти да бъдат информирани за мерките, които трябва да се предприемат, за да се избегне инфекция с COVID-19. Тези мерки включват:

останете у дома колкото е възможно повече,

Практикувайте социално дистанциране (на 1,5 до 2 м от другите хора), независимо дали на улицата, в магазините или в чакалните,

Носете маска, когато сте извън членове на домакинството или на места с много хора,

Често миене на ръце със сапун в продължение на поне 20 секунди, особено след докосване на повърхности (машини за транзакции, копчета на врати, бутони на асансьора и ключове за осветление) директният контакт със замърсени повърхности е може би един от най-важните видове трансмисии 3

да не докосват лицето, когато не можеха да си измият ръцете

носене на ръкавици; Кожени или зимни ръкавици също могат да бъдат опция, ако не са налични латексови/винилови ръкавици.

Ако пациентът се чувства неудобно, те трябва да се свържат с кабинета на своя лекар, който да ги посъветва относно спешността на срещата. В зависимост от държавата това може или не може да бъде възможно. В някои страни практиките имат право да приемат заподозрени в COVID само ако са оборудвани с изолационни помещения за подозрителни пациенти и са на разположение подходящи бариерни ЛПС (престилки, N95 или еквивалентни маски, както и защита на лицето или очила). Като алтернатива такива пациенти могат да бъдат насочени към подходящ диагностичен център. По-специално през пролетта и есента, трябва да се помни, че могат да присъстват и други вирусни заболявания. Следователно доказателството за COVID-19 е задължително, ако са налице съответните симптоми. В зависимост от местните условия, имуносупресираните пациенти трябва да бъдат класифицирани като "рискова група" и да получат ранни тестове за COVID-19.

Първата линия на защита срещу инфекция е вроденият имунитет. Така че, ако общият брой на белите кръвни клетки при пациента е над долната граница на нормата (4000 на µl), рискът от инфекция се намалява (вижте: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261/). Имуномодулиращите агенти, които, подобно на Циклоспорин-А, действат чрез намаляване на Т-клетките, обикновено са безопасни в умерени дози и не изглежда вероятно да повишат риска от вирусни инфекции, с изключение на варицела зостер вирус (VZV; вижте: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47401/). Лабораторният контрол трябва да се поддържа и за предпочитане да се извършва в близост до дома, за да се сведе до минимум експозицията, доколкото е възможно.

Вирусът се свързва с прицелните си клетки чрез ренин ангиотензинови рецептори (АСЕ-2), които се експресират върху епителните клетки в белите дробове, червата, бъбреците, кръвоносните съдове и дори конюнктивата. Експресията на ACE-2 е значително повишена при пациенти с тип 1 и тип 2 DM или при пациенти, лекувани с ACE инхибитори и ACE-2 рецепторни блокери (ARB). АСЕ-2 инхибиторите намаляват възпалението и наскоро бяха предложени при възпалителни белодробни заболявания, карцином, диабет и високо кръвно налягане. АСЕ инхибиторите водят до повишено регулиране на АСЕ-2 и могат да предразположат към инфекция с COVID-19. Поради ACE-2 полиморфизмите, изглежда има генетична предразположеност към повишен риск от SARS-CoV-2 инфекция, която е свързана с DM, HTN и инсулт, особено при азиатските популации. Ролята на ACE инхибиторите във връзка с вирулентността на инфекцията с COVID-19 не е известна. Понастоящем кардиолозите не препоръчват спирането на АСЕ инхибиторите при тези пациенти, тъй като това би причинило повече вреда, отколкото полза 4, 5. Трябва да е ясно обаче, че пациентите с увеит със съпътстващи заболявания като DM, HTN и сърдечни заболявания имат по-висок риск от развитие на COVID-19 1 .

Дори ако пациентите са добре информирани за това как да се предпазят от инфекция, ние все пак препоръчваме на вас или вашия персонал да се обадите на пациентите си, които получават IMT. Това може да бъде съвет за това какво да се направи или някои насоки за това какво да се направи, ако те станат положителни за COVID-19. Досегашният опит показва, че много пациенти са успокоени и напомнени за важността на мерките за отдалечаване. Някои пациенти имат естествена склонност да спират лекарствата си (особено IMT) без медицинска консултация. Подобна комуникация е, разбира се, и от голямо значение при грижата за деца с IMT и предлага на офталмолозите възможността да обсъдят състоянието на лечението (намаляване на терапията?) И алтернативните мостови пътища. Ако е възможно, планирането на терапията през следващите няколко месеца определено трябва да бъде обсъдено, тъй като настоящите прогнози за пандемията предполагат курс до 18 месеца 7 .

Поради това сме съгласни, че IMT трябва да се поддържа при отрицателни пациенти с COVID-19. Необходимостта от продължаване на терапията обаче трябва да се преоцени и дозата на стероидите да се сведе до минимум, когато е възможно.

Сценарий 2: Пациент с потвърдена инфекция с COVID-19 или с клинични признаци на инфекция с COVID-19

Ако пациентът развие клинични симптоми, диагнозата трябва да бъде потвърдена възможно най-скоро, тъй като може да има други вирусни причини, които могат да имитират COVID-19. Моля, напомнете на пациента си да информира лекаря за всички лекарства, които приемат за своя увеит.

Ако пациентът е асимптоматичен, препоръчваме продължаване на IMT заедно с проследяване на кръвта и намаляване на дозата, ако броят на белите кръвни клетки падне под 4000/µL.

Симптоматичните пациенти трябва временно да преустановят конвенционалната си IMT и биологична терапия (с изключение на интерферон и тоцилизумаб, вижте по-късно). Пациентите, приемащи блокери на тумор-некрозис фактор (TNF), трябва да пропуснат следващите си подкожни дози, докато не се почувстват.

Ако е възможно, като възможност за лечение трябва да се използват локални (интравитреални инжекции или носители на лекарства). Системните кортикостероиди може да се наложи да се намаляват бавно. Тази стъпка обаче трябва да бъде обсъдена с екипа за лечение на COVID. Ниски дози за поддържане * Това твърдение се появява и в списанието Ocular Immunology and Inflammation, Taylor & Francis, Лондон.