Компресия и периферна артериална болест - общопрактикуващият лекар
Според настоящата ситуация на изследване, компресионната терапия е разрешена при пациенти с хронична венозна недостатъчност и периферна артериална оклузивна болест (PAD), ако са налице определени минимални стойности на перфузия. Интермитентната пневматична компресия може дори да подобри артериалната перфузия при пациенти с PAOD.
В настоящите насоки на AWMF за медицинска компресионна терапия от 2019 г. напредналите периферни артериални заболявания са посочени като противопоказание. 1 Насоките посочват точно кои параметри трябва да се прилагат, за да се определи количествено PAD като „напреднал“ по отношение на флебологичната компресионна терапия. Разширен PAD се приема, ако се прилага един от следните параметри:
В тази работа, която е толкова важна за дефиницията на противопоказанието за напреднала артериална оклузивна болест, Mosti et al. 25 пациенти със смесени язви на крака, които са имали налягане в глезенната артерия средно 95 mmHg и индекс на глезена и ръката средно 0,58. Те успяха да покажат, че сигналът на лазерния поток върху пръстите на краката, т.е. дистално от компресионните превръзки, намалява значително само след компресионна превръзка с налягане над 40 mmHg. Особено забележително беше, че при тази група пациенти налягането на пръстите на краката и частичното налягане на транскутанния кислород не намаляват при компресия, а всъщност се увеличават! Например, налягането в пръстите се е увеличило с девет процента при компресираща превръзка между 31 и 40 mmHg, а при компресионна превръзка между 41 и 50 mmHg дори с 13 процента. Транскутанното парциално налягане на кислород върху пръста също се е увеличило значително при компресионно превръзка от 31 до 40 mmHg.
На този фон от нарастващите стойности на перфузия при компресия в случай на артериална оклузивна болест, трябва да се попита дали, освен тези промени в кожната микроциркулация, може да има и клинично забележими положителни ефекти от компресионната терапия при артериална оклузивна болест.
Положителен ефект при IPK
Всъщност този положителен ефект от компресионната терапия за специална форма, а именно интермитентна пневматична компресия (IPK), е добре документиран за пациенти с PAOD. При IPK със стойности на налягане от 120 mmHg и цикли на инфлация от четири секунди и цикли на дефлация от 16 секунди при три цикъла/минута, има значително увеличение на разстоянието на ходене, а също и в индекса на глезена и ръката, ако тази терапия се провежда ежедневно в продължение на пет месеца Извършват се 2,5 часа. 3 Тези и подобни резултати бяха отразени в систематичния преглед и мета-анализ на IPK от Oresanya et al. 2018 г., в който IPK се разглежда като ефективна, неинвазивна възможност за лечение на пациенти с интермитентна клаудикация. 4 Насоките AWMF за IPK са формулирани по подобен начин. 5 Тук PAD със стабилна интермитентна клаудикация или критична исхемия се разглежда като индикация за IPK, ако програмата с управлявани упражнения не е възможна и интервенционната или хирургична реконструкция не е опция.
Механизмът на действие на IPK при PAOD се вижда по такъв начин, че налягането във вените на краката се намалява чрез изпразване на вените. Това увеличава градиента на артерио-венозното налягане, а оттам и артериалния приток. Този увеличен артериален приток увеличава срязващите сили като стимул за ангионеогенезата.
Засега има относително малко данни за компресионни чорапи. Поне Calvacante et al. 2017 г. показват, че при шестминутен тест за ходене под компресионни чорапи, пациентите с интермитентна клаудикация не са имали значително намаляване на разстоянието на ходене в сравнение с плацебо чорапите. 6-то
На този фон проучванията, проведени от авторите върху новоразработена компресионна чорапа (Bauerfeind Venotrain® angioflow) представляват особен интерес. Ефективността и безопасността на това отглеждане бяха изследвани в бъдеща, едноцентрова, отворена серия. Чорапът е конструиран по такъв начин, че да има минимално налягане в покой в подножието. Налягането в покой на долната част на крака при измерение B съответства на клас на компресия 1, но работното налягане на клас на компресия 3 поради много високата твърдост в сравнение с други продукти от клас на компресия 1. Симптомите, причинени от хронична венозна недостатъчност (ХСН), могат да бъдат значително подобрени според оценката на жалбата за въпросник за варикозно-венозни симптоми (VVSymQ). В същото време, като мярка за безопасността на компресионния чорап, артериалното налягане върху палеца на крака остава не намалено при всички пациенти с PAOD (измерено с помощта на системата AngETM pro 8 aPPG, SOT Medical Systems).
Необходима е минимална перфузия
Според настоящите данни компресионната терапия може да се извършва безпроблемно при пациенти, страдащи както от CVI, така и от PAD, стига да са налице определени минимални стойности на перфузия (индекс на глезена и ръката над 0,5, налягане в артерията на глезена над 60 mmHg) (Фиг. 2). Поне при IPK има дори подобрена артериална перфузия при пациенти с PAD. Възможно е през последните години компресионната терапия да се използва прекалено предпазливо и предпазливо при пациенти с PAD.
1 Rabe E. et al. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-005.html
2 Mosti G et al. J Vasc Surg 2012; 55: 122-128.
3 Delis KT et al. Ан Сур. 2005; 241 (3): 431-441.
4 Oresanya L et al. J Vasc Surg. 2018; 67 (2): 620-628.
5 Schwahn-Schreiber C et al. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-007.html
6 Cavalcante BR et al. Ann Vasc Surg 2017; 40: 239-242.
Автори
Професор доктор. мед. Маркус Щюкер¹,
Д-р мед. Томас Хюмел²,
Д-р Д-р мед. Доминик Мюлбергер²,
Професор доктор. мед. Стефани Райх-Шупке
¹ Клиника по дерматология, венерология и алергология, Венозен център на клиники по дерматологична и съдова хирургия, Рурски университет, Бохум
² Клиника по съдова хирургия, Рурски университет, Бохум, Венозен център на клиники по дерматологична и съдова хирургия, Рурски университет, Бохум