Комплексно лечение на нефиброкистозни бронхиектазии - Академична медицина

Асистент д-р Беатрис Малер, пулмолог, UMF "Карол Давила", Институт по пневмология
"Мариус Наста"

бронхиектазии

Обобщение. Нефиброцистичните бронхиектазии са и остават трудно лечимо дихателно състояние. Симптомите, представени от пациентите, са постоянни и изискват продължително лечение. Терапевтичните възможности са многобройни, но проучванията в литературата са малко и посочват най-доброто терапевтично решение, като по този начин клиницистът създава специфичен план за лечение за всеки пациент.

Въведение

Бронхиектазията е хронично респираторно състояние, характеризиращо се с необичайно и необратимо разширение на калибъра на средните бронхи, субсегментация, със структурни изменения на стената и запушване на дисталните клони, в „чувал отдолу“. Бронхиалните промени предразполагат към повтарящи се бактериални инфекции, които често стават хронични. Възпалителният отговор на организма, в отговор на бактериална агресия, ще предизвика бронхиално увреждане, затваряйки порочния кръг. 1

Специфичното лечение на бронхиектазии може да бъде разделено на четири категории: антибиотици, хигиена на дихателните пътища, хирургично лечение и други свързани терапии. Все още няма глобален план за лечение на бронхиектазии, който също може да бъде групиран в четири категории: управление на обострянето, клинично стабилно управление на заболяването, редовна медицинска консултация и идентифициране на пациенти с фактори, благоприятстващи тежкото заболяване.

Материал и метод

Диагнозата бронхиектазия обикновено се подозира при пациенти с повтарящи се респираторни инфекции, гноен бронхит, хронична кашлица и понякога хемоптиза. Много от тях се лекуват с антиастматични лекарства за дълго време. При оценката на пациента с бронхиектазии е важно да се оценят дихателните хередоколадални антецеденти и личните патологични антецеденти в детска възраст - коклюш, туберкулоза, варицела, морбили. Обективното изследване не е конкретно и може да подчертае: дефицит на растеж и развитие, цианоза, дигитален хипократизъм и бронхиални хрипове. 2

Пациентът трябва да следва две диагностични стъпки. Първоначалната рутинна оценка включва пълна кръвна картина, като анемията присъства като ефект на хронично възпаление; левкоцитозата може да показва тежестта на инфекцията и еозинофилите са повишени при суперинфекция на Aspergillus. Маркери за неспецифично възпаление са ESR и С-реактивен протеин. В избрани случаи квантиферонът може да се дозира и за диагностициране на форми на бронхиектазии, вторични на туберкулозата. Изследването на дихателната функция е показано при пациенти с обширни бронхиектазии, при които бронходилатационни тестове, плетизмография и фактор на газопренос през алвеоло-капилярната мембрана също са полезни, което ще бъде корелирано с газометрични параметри. Бронхоскопията се практикува за събиране на специфични продукти и за диференциална диагноза с други бронхиални заболявания.

Образната диагностика е избор. Ако задната и предната рентгенография на гръдния кош не дава точна информация, томографското изследване на гръдния кош е тестът, който намалява диагнозата и идентифицира всички налични езофагеални аномалии. КТ на синусите е показано при пациенти с хроничен синузит. Удълженото увреждане на синусите предполага възможността за муковисцидоза, имунна недостатъчност и цилиарни нарушения.

Изследването на храчките се прави за идентифициране на бацила на Кох, атипични микобактерии, неспецифична обща флора и гъбички, присъстващи в храчките.

След като се установи диагнозата бронхиектазия, следва вторият етап на диагностика, който включва установяване на предразполагащия фактор. В зависимост от диагностичното подозрение може да се направи следното:

• тест за диагностика на муковисцидоза - тест за пот, генотипиране за муковисцидоза;

• дозиране и фенотипиране на α1 антитрипсин;

• имуноелектрофорезата позволява дозиране на IgG, IgA, IgM (увеличаване на хроничната инфекция), IgE (увеличаване на ABPA);

• биопсия на лигавицата на носа при диагностициране на синдром на неподвижни реснички, in vivo оценка на цилиарната активност;

• нивото на назален азотен оксид е полезно при диагностицирането на първична цилиарна дискинезия;

• транзит на барий, трансназална рН-метрия на хранопровода, за да се подчертае гастро-еофагеална рефлуксна болест, но също така и нарушения на преглъщането, езофагеална хипомобилност, ахалазия, хиатална херния, дивертикул на хранопровода. Трябва да се отбележи, че липсата на гастроезофагеален рефлукс не изключва промени в рН; 3

• езофагеална манометрия - за пациенти с диагноза СЛЕ, при които се подозира, че езофагеалното налягане е недостатъчно, за да блокира преминаването на храна през сърдечния сфинктер;

• серологична диагностика при колагенови заболявания - ревматоиден фактор, HLA-B27, ANA;

• Тест на Ширмер - при синдром на SICA, синдром на Sjöngren.

Лечението на бронхиектазии включва четири етапа:

1. Хигиената на дихателните пътища включва терапии, които имат ролята да мобилизират и елиминират застоялите секрети в дихателните пътища, насърчавайки възпалението. Разглежда се и оттичането на секрети от максиларния и фронталния синус.

Дренажът на бронхиалния секрет се извършва чрез техники за трахеобронхиален клирънс:

• постурален дренаж и дихателни физиотерапевтични процедури; 4

• използването на механични клапани - Pep, Flutter - които имат ролята да предават вибрационна сила на дихателните пътища, благоприятствайки дренирането на бронхиалния секрет. Тези устройства могат да поддържат дихателните пътища отворени дори в последната част от изтичането;

• терапевтичните вибриращи жилетки произвеждат мобилизиране на секрети чрез действието на повишена вибрационна сила върху гърдите. 5

Кинетотерапевтичните техники за мобилизиране на секрети се подкрепят и от неантибиотично медикаментозно лечение. Използват се няколко терапевтични класа:

а. Бронходилататори

• краткодействащи b2 адренергични бронходилататори: салбутамол 2-4 пух, чрез дистанционер 400-800 μg/пулверизиране, повтарящ се на всеки 20 минути и мониторинг на сърдечните неблагоприятни ефекти.

б. Муколитици

• пулверизиране с хипертонични разтвори - физиологични разтвори, алфа - Дорназа 2,5 mg/ден, еднократна доза (повишена полезност при муковисцидоза). Хипертоничните разтвори - различни от манитол - са вещества с високо йонно съдържание, които бързо ще бъдат транспортирани през бронхиалния епител, като не успеят да поддържат дълготраен осмотичен ефект. Максималната поносима концентрация е 7% и ефективността изглежда е налице само в комбинация с физиотерапевтичните техники. 6 Възможно лечение в бъдеще ще бъде прилагането на манитол под формата на прах за инхалация. Манитолът е естествено вещество с произход от различни растителни продукти, с осмотичен ефект, което не преминава през бронхиалния епител, но определя преминаването на течности в лумена на бронхите, флуидификацията на секретите и улесняването на бронхиалния клирънс. Проучванията показват, че еднократна доза от 400 mg манитол увеличава продължителността на бронхиалния клирънс за 24 часа, но също така и скоростта на дренаж във всички белодробни територии, дори периферни. 7

• ацетил-цистеин - за пулверизиране върху маската, мундщука или трахеостомията, разтвор в концентрация 10% или 20% (разреждане с физиологичен разтвор); препоръчителната доза за всеки пациент е 3-5 ml, 20% разтвор или 6-10 ml 10% разтвор четири пъти на ден.

• при пациенти с трахеостомия - вливане на 1-2 ml 10% или 20% разтвор на ацетил-цистеин.

• муколитик - п.о. 600 mg/ден ацетилцистеин, 600 mg/ден ердостеин.

• редки - антихолинергици - тиотропиум 18μg/ден, метилксантин 300-400 mg/ден. 8

в. Противовъзпалителни лекарства

• системна кортикостероидна терапия - селективна индикация, 200 mg ННС или 40 mg/ден преднизон, за кратки периоди от време; рядко при CF алтернативна терапия с преднизон 5-10 mg/ден за дълго време. 9

• инхалаторни кортикостероиди - скромни ползи: Беклометазон дипропионат 200-500 μg, Будесонид 200-400 μg, Циклезонид 80-160 μg, Флунизолид 500-1000 μg, Флутиказон пропионат 100-250 μg, Мометазон фуроат 200-400 μg, Триамдинолон 400- 1000 μg. 10

• макролиди - азитромицин 250 mg/ден, прилаган продължително време, при пациенти, първоначално тествани за микобактериални суперинфекции, чрез антимикробния и противовъзпалителен ефект ще подобри качеството на живот на пациентите чрез подобряване на белодробната функция и намаляване на симптомите. 11.

Ако изследванията разкрият наличието на гастроезофагеален рефлукс, са необходими антиперспираторни терапевтични и хигиенно-диетични мерки. Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест включва балансирана диета, с намаляване на количеството течности и храна през нощта, като се избягва легнало положение поне 30 минути след хранене. Коригиращите хирургични процедури са показани при пациенти със СЛЕ или хиатална херния. Пациентите с нарушения на преглъщането ще бъдат хранени с храни с висока консистенция. Терапевтичните мерки включват прокинетични лекарства, като метоклопрамид 3 × 10 mg или домперидон 3x10 mg и намаляване на стомашната киселинност чрез инхибиране на протонната помпа: омепразол 20 mg/ден, пантопразол 20-40 mg/ден, езомепразол 20-40 mg/ден.

Лечението с антибиотици до голяма степен адресира обострянията, но няма международен консенсус и рандомизирани проучвания за оценка на най-полезния режим на лечение. Правилното лечение на обострянията е важно, за да се предотврати намаляването на белодробната функция и да се запази качеството на живот на пациента. Препоръчва се бързо започване на лечение при пациенти с бронхиектазии, така че при първите признаци на заболяването пациентът да може да прилага антибиотици.

За обостряне на леки форми на заболяването е установено, че хинолоните имат по-добри ефекти от лактама. Обикновено се предпочита да се прилагат режими, съдържащи два антибиотика със синергично действие. Напр. Амоксицилин/клавуланат 3g/ден в комбинация с флуорохинолон или макролид.

В повечето случаи при тежки форми на заболяването антибиотичният режим се променя според антибиограмата. Ще бъдат комбинирани два синергични антибиотика от следните терапевтични класове: антибиотици с бета-лактамазни инхибитори, цефалоспорини от ген III, ацилуреидопеницилини, монобактами, аминогликозиди, хинолони и полимиксини. (Маса 1)

Специална антимикробна терапия трябва да се прилага при бронхиектазии, колонизирани с Pseudomonas aeruginosa. Лечението трябва да се извършва при спазване на антибиограмата, в продължение на 15-20 дни, до 8 курса/година. Използват се лекарства от класовете, изброени по-горе. Популярна практика сред клиницистите е прилагането на антибиотици чрез ротация, една седмица/месец. Въпреки че ползата от дългосрочната антибиотична терапия не може да бъде пренебрегната, рискът от селекция на резистентни щамове е висок и при суперинфекция с Pseudomonas се предпочита целенасочено лечение. 12

Инхалационното антибиотично лечение има множество предимства: директно действие на нивото на възпалителния фокус, достигайки минимални инхибиторни концентрации на нивото на зародиша десет пъти по-високи, с намаляване на страничните ефекти. Формите на инхалаторните антибиотици са от класовете аминогликозиди (тобрамицин - 600 mg x 2/ден) и полимиксини (колистин 500 000 UI инхалатор x 4/ден). Комбинацията от инхалаторно антибиотично лечение с парентерално приложение повишава белодробната функция и качеството на живот на пациента. 13

Лечението с антибиотици трябва да бъде допълнено със специфична терапия за гъбични или микобактериални суперинфекции.

Хирургичното лечение трябва да се има предвид при локализирани бронхиектазии, при които лобектомията елиминира местния риск от инфекция, нарушавайки порочния кръг. 14 Хирургичното премахване на синусовите инфекциозни огнища е задължително. Не трябва да се изключва възможността за белодробна трансплантация при млади пациенти с тежка дихателна дисфункция.

Важно е пациентите с пушене с бронхиектазии да бъдат посъветвани да се откажат от пушенето. При тежки форми на заболяването може да се прилага продължителна кислородна терапия и неинвазивна вентилация като CPAP или BiPAP.

Ваксинацията е показана при тези пациенти. Ваксинацията може да бъде профилактична и терапевтична. Профилактична ваксинация се извършва с противогрипна и пневмококова ваксина, а терапевтичната ваксинация с ваксина срещу Pseudomonas aeruginosa може да бъде с лечебна или профилактична цел.

Ваксинацията за лечебни цели се извършва с моновалентна ваксина или автоваксина със засегнатия щам, често серотипове I или XVI, с прогресивно нарастваща концентрация през първите 4 дни, за тестване на чувствителност, и след това по 1 ампула на всеки 2 дни, докато 10-те ампули се изчерпят. Профилактичната и лечебната ваксинация се прилага с многофункционална ваксина, от 11 серотипа (I до XI), 10 ампули, 1 ампула/ден 4 дни, след това 2 ампули/седмица, 3 седмици. Появата на нежелани реакции противопоказва приложението на ваксината. 15

Бронхиектазиите остават важно състояние на дихателните пътища с тенденция към хронифициране. Симптомите на пациентите са дълготрайни, с постепенна загуба на белодробната функция. Избраната диагноза се поставя само чрез изследване с компютърна томография, което може да забави бързотата на диагнозата и прогнозата на пациента. Правилното лечение при бронхиектазии е сложно, дългосрочно, което включва мултидисциплинарно сътрудничество. Лечението с антибиотици трябва да бъде подкрепено и последвано от строга бронхиална хигиена, която става задължителна за подобряване на прогнозата и качеството на живот на пациента. Не трябва да се пренебрегват физиотерапевтичните процедури и дихателните процедури. Хирургичното лечение адресира локализирани лезии.

1. Barker AF, Bronchiectasis, N Engl J Med 2002; 346: 1383-1393

2. Popescu M, Bronchiectasis, в пневмологията, под редакцията на Богдан МА, издателство на университета „Карол Давила“, Букурещ 2008, глава 23, стр. 262.

3. Mahler B, Bâră Constantin, Camelia Elena Berghea, Синдром на хронична кашлица - патофизиологични аспекти, Съвременна медицина, 2009, том XVI, № 8, стр.443-6.

4. Mahler B, Banciu M., Кинетична програма, неразделна част от лечението при хронична обструктивна белодробна болест, Journal of Recovery, Physical Medicine and Balneology, 2006, том 3

5. Лангендерфер Б: Алтернатива на перкусия и постурален дренаж. Преглед на терапиите за изчистване на слуз: перкусия и постурален дренаж, автогенен дренаж, положително експираторно налягане, трептене на клапа, интрапулмонална перкусивна вентилация и високочестотна компресия на гръдния кош с ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil 18: 283-289, 1998.

6. Nicholson C, Stirling R, Borg B et al, Дългосрочният ефект на хипертоничния физиологичен разтвор (6%) при нецистична фиброзна бронхиектазия. Респирология 2010; 15: Suppl.1, A28.

7. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S.et al, Ефект от увеличаване на дозите манитол върху клирънса на слуз при пациенти с бронхиектазии. Eur Resir J 2008; 31: 765-772.

8. O ”Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS et al: лечение на идиопатични бронхиектазии с рекомбинантна аерозолизирана човешка Дназа I. Гръдна кост 113: 1329-1334,1998.

9. Lai HC, FitzSimmons SC, Allen DB: Риск от трайно увреждане на растежа след алтернативно лечение с преднизон при деца с муковисцидоза. N Engl J Med 342: 851-859,2000.

10. Nikolaizik WH, Schoni MH: Пилотно проучване за оценка на ефекта на инхалаторните кортикостероиди върху белодробната функция при пациенти с муковисцидоза. J педиатър 128: 271-274,1996

11. Garey KW, Alwani A. Danzier LH et al: Тъканни репаративни ефекти на макролидни антибиотици при хронично възпалително синопулмонално заболяване. Ракла 123: 261-265,2003.

12. Evans DJ, Bara A, Greenstone M,: Продължителни антибиотици за бронхиектазии. Торакс 56: 52,2001.

13. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD et al, Ефикасност на аерозолизирания тобрамицин при пациенти с муковисцидоза. N Engl J Med, 1993; 328: 1740-6.

14. Ayed AK: Резекция на средния лоб и лингула при деца за синдром на среден лоб/лингула. Ракла 125: 38-42,2004.