Комбинирана антитромботична терапия Ако към антикоагулиран пациент се добави антитромбоцитно лекарство
обобщение
Антитромботичните лекарства се предписват редовно за лечение и профилактика на венозни или артериални тромбоемболични събития. Едновременното предписване на антикоагулант и антитромбоцитен агент често се среща в ежедневната практика, дори ако доказателствата за полза, свързана с такова лечение, са ограничени, докато повишеният риск от кървене е добре установен. Следователно целта на тази статия е да направи преглед на ситуациите, при които едно или повече антитромбоцитни средства са показани при пациенти с дългосрочна антикоагулация. Обсъжда се и перспективата за адаптиране и персонализиране на антитромботичната терапия според характеристиките на пациента.
Въведение
Антитромботиците са сред най-предписваните лекарства. Те се използват за профилактика и лечение на венозни или артериални тромбоемболични събития; пероралните антикоагуланти (ACO) обикновено са показани за тромбоза, възникваща в среда с ниско напрежение на срязване (като при венозна тромбоемболична болест (VTE) или предсърдно мъждене (AF)), докато антитромбоцитните средства (AP) са предимно при атеротромботична болест, при която тромбоцитите играят роля основна роля в появата на исхемични събития. 1 Въпросът за връзката между ACO и AP възниква при наличието на две патологии, всяка от които се отнася до едно от двете лечения.
Съвместното предписване на ACO и PA е относително често и може да достигне 40% в някои кохорти. 2,3 Този процент вероятно е много по-висок от очаквания, ако се спазват действащите препоръки; неотдавнашен анализ на 765 пациенти с ПМ, имащи както ACO, така и един или повече AP, показа, че асоциацията е оправдана само в 4.7% от случаите. 4 Това е проблематично предвид значително повишения риск от кървене, свързан с това двойно антитромботично лечение. По-специално, мета-анализ на 10 проучвания, включващи 4180 пациенти, показва почти 50% увеличение на риска от голямо кървене по време на тази комбинация. 5 Затова добрият избор на пациент е от съществено значение. 6
Следователно целта на тази статия е да направи преглед на ситуациите, при които един или повече AP са показани при пациенти с дългосрочна антикоагулация. Обсъжда се и перспективата за адаптиране на антитромботичната терапия според характеристиките на пациента.
Артериална недостатъчност на долните крайници
Лечението на AP е неразделна част от терапевтичния арсенал при пациенти със симптоматична артериална недостатъчност на долните крайници (AMI), като клопидогрел е вероятно антитромботикът, за който имаме най-убедителните данни. 7 За разлика от това, ефикасността на ACO при това състояние в сравнение с PA не е ясно установена. Проучването на WAVE оценява ефикасността и безопасността на комбинацията от витамин К ACO (VKA) и PA срещу само PA при повече от 1600 пациенти, които се лекуват. 8 Проучването не показва никаква допълнителна полза от комбинираното лечение, но увеличаване на риска от животозастрашаващо кървене приблизително 3 пъти. 8
Като се има предвид значително повишения риск от кървене от тази комбинация, най-новите европейски препоръки предлагат да се избягва лечението на AP при пациенти със стабилен ОМИ, при които е показан ACO. 9
IAMI и хирургична реваскуларизация
Проучването на BOA изследва ефикасността на ACO спрямо аспирин при над 2500 пациенти след инфраингуинална байпас операция по време на двугодишно проследяване. 10 Това проучване не показва разлика в байпасната проходимост или смъртност и лечението с ACO е свързано с удвояване на риска от голямо кървене. Друго проучване, по-скромно, оценява връзката на ACO от AVK и аспирин в сравнение с аспирин само след байпас 11 и показва повишен риск от голямо кървене без полза по отношение на проходимостта, с изключение на малка част от подколенния протезен байпас присадки.
Като цяло европейските насоки не предлагат добавяне на PA след байпас операция при пациенти, които иначе трябва да бъдат антикоагулирани. 9
IAMI и перкутанна реваскуларизация
След поставяне на стент на долни крайници, отношението към антитромботичния режим е подобно на това при пациенти със стентове на коронарните артерии, а именно, че се предлага предписване на AP, дори при пациенти с антикоагулация. Комбинацията обаче трябва да бъде възможно най-кратка (обикновено един месец) и с единичен AP (аспирин или клопидогрел) и да включва и стомашна защита. 9 Предписването на тройна терапия (ACO с аспирин и клопидогрел) трябва да бъде изключително и да се обсъжда за всеки отделен случай при лезии с много висок риск от тромбоза. В случай на асоциация с PA и ако ACO е AVK, целевият INR в идеалния случай трябва да бъде между 2 и 2,5 (с изключение на пациентите с механични сърдечни клапи), знаейки, че балансът с цел също тясна е трудно да се постигне. 9 Ако лечението с ACO е директен перорален антикоагулант (ACOD), не трябва да се прави корекция на дозата, освен обикновено препоръчваната (най-вече в зависимост от показанията и клиникобиологичните характеристики на пациента).