Когато псориазис атакува ставите

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 15/2016
Когато псориазисът на .

псориазис

Голям арсенал от лекарства инхибира възпалителните процеси

Около всеки пети пациент с псориазис страда от кожни и ставни симптоми. При 80 процента от засегнатите кожни промени се появяват за първи път в продължение на много години преди да се развие псориатичен артрит. Въпреки това може да се развие преди или без псориатични кожни симптоми (по 10% всеки). Симптомите на PsA се проявяват в болка, излив на ставите, зачервяване и подуване на ставата, сутрешна скованост, загуба на функция и деформация на ставите. Фокусът на първата поява е между 35-та и 45-та година от живота [1].

Множество прояви на PsA

Специална характеристика на PsA е неговият хетерогенен клиничен спектър, който варира от засягането на периферните стави и гръбначния стълб до извънставните прояви като ентезит (възпаление на сухожилията) и увеит (възпаление на средната кожа на окото).

Често се развива дактилит, подуване, известно като „пръст на наденица“ или „пръст на наденица“. За разлика от ревматоидния артрит (RA), оплакванията на ставите обикновено се проявяват асиметрично (само отляво или само отдясно). Характерно е „нападение в гредата“, т.е. H. че са засегнати долните, средните и крайните стави на пръст или пръст. В най-лошия случай в хода на заболяването може да възникне деформация на ставите и процеси на ремоделиране на костите [1].

Според Мол и Райт могат да бъдат разграничени пет подтипа на PsA [2]:

асиметричен олигоартрит (около 70%),
симетричен полиартрит (20%),
дистален интерфалангеален артрит (засягане на ставите на пръстите на ръцете и краката; 5 - 10%),
осакатяващ артрит (с тежко увреждане на ставите; 5%),
анкилозиращ спондилит с или без засягане на периферните стави (5-40%).

Въпреки това, анкилозиращият спондилит обикновено се разглежда като независимо заболяване (вж. Таблица 1). Различните форми на PsA могат да се появят една след друга или паралелно. Следователно първоначалният модел на заразяване обикновено не позволява никаква прогноза за по-нататъшния ход на заболяването.

Фиг. 2: Еритема на засегнатия лакът.

Причини за заболяването: TNF-α и интерлевкини

Туморният некротизиращ фактор алфа (TNF-α) и други цитокини (особено интерлевкини) играят централна роля за предизвикване на обостряния в кожата и ставите. Прекомерното производство на цитокини насърчава възпалителните механизми, които допринасят решаващо за клиничната проява на псориазис.

TNF-α също води до повишено образуване на остеокласти и тяхната миграция в засегнатите стави, където могат да възникнат ерозивни костни промени и разрушаване на хрущяла [1].

диагноза

На практика диагностицирането на PsA често се забавя. Б. ако са засегнати само минимални участъци от кожата на пъпа, зад ухото или в седалищната гънка, като в същото време има силна болка в ставите. Тъй като обаче повечето пациенти първоначално изпитват типични кожни симптоми, дерматологът трябва да обърне особено внимание на ставни проблеми. Трябва също да погледнете ноктите, тъй като около 70 процента от пациентите с PsA имат псориазис на ноктите (фиг. 1) [3, 4]. Въпросът за положителната фамилна анамнеза и стационарното лечение на псориазис през предходните пет години са допълнителни важни критерии.

Фиг. 1: Псориазис на ноктите се среща при около 70 процента от пациентите с PsA.

Клиничният преглед на ставите помага при диференциалната диагноза (табл. 1). В сравнение с анкилозиращия спондилит, PsA често има сегментарна, едностранна възпалителна атака в долната част на гръбначния стълб. Едновременната поява на костна ерозия и пролиферация в рентгена е важна, за да се разграничи от RA. Използвайки сонография и ядрено-магнитен резонанс, възпалението в ставите и меките тъкани също може да бъде открито на ранен етап.

PsA-специфични лабораторни маркери не съществуват. Параметрите на възпалението (ESR, CRP) са само леко до умерено повишени, ревматоидните фактори са предимно отрицателни. Около десет до 20 процента от засегнатите имат повишени нива на пикочна киселина в кръвта, които обаче не са ясна индикация за псориатичен артрит, но по-често показват подагра [1, 5].

Цели на терапията

Лечението на PsA обикновено се основава на многостепенна схема. Започва с нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС), последвано от основни терапевтични средства и накрая биологични препарати. Трябва да се отбележи, че много пациенти с PsA страдат и от изразено засягане на кожата. След това за терапия трябва да се изберат лекарства, които могат да облекчат както ставни, така и кожни симптоми. Освен това трябва да се вземат предвид и други извънставни прояви и възможни съпътстващи заболявания (напр. Метаболитен синдром, сърдечно-съдови заболявания) [7]. Проучването TICOPA (Проба, сравняваща строг контрол на ранния псориатичен артрит) показа, че терапия, която е последователно адаптирана към активността на заболяването (принцип на лечение към целта), постига по-добри резултати върху кожата, ставите и костите, отколкото конвенционалната терапия [8].

Насоки на EULAR

За лечение на PsA, през последните години са въведени други лекарства с нови терапевтични принципи. Поради това експертните групи на EULAR (Европейска лига срещу ревматизма) и GRAPPA (Група за изследване и оценка на псориазис и псориатричен артрит) актуализираха своите препоръки относно фармакотерапията. Дори след актуализацията от 2015 г. препоръките на EULAR включват десет директиви [7]:

1. - 2. НСПВС и глюкокортикоиди

НСПВС (напр. Диклофенак 50-150 mg, ибупрофен 800-2400 mg, напроксен 500-750 mg) могат да се използват с леки мускулно-скелетни симптоми, като се вземат предвид сърдечно-съдовите и стомашно-чревните рискове. Те осигуряват контрол на болката и подуване на ставите, но нямат пряк ефект, модифициращ заболяването.

В допълнение, глюкокортикоидите трябва да се инжектират в ставата (интраартикуларно, обикновено) в най-ниската ефективна доза при моно- или олигоартикуларни форми или при дактилит и ентезит. Пероралните глюкокортикоиди трябва да се използват с повишено внимание поради възможни обостряния на кожата.

3. Основни терапевтични средства (DMARDs)

Антиревматични лекарства, модифициращи заболяването (DMARD), като метотрексат, лефлуномид или сулфасалазин, трябва да се използват на ранен етап, ако НСПВС не могат да намалят симптомите или ако има активни възпалителни процеси или лоши прогностични фактори. DMARD обаче не са ефективни при ентезит и не се препоръчват за засягане на аксиларен скелет. Освен това не може да се докаже за нито един от препаратите, че спира структурното увреждане на костите в PsA.

Метотрексат (MTX, Metex ®, Lantarel ®) все още е първият избор за съответно засягане на кожата, дори ако проучването върху ставни ефекти е по-малко убедително. Дозата обикновено зависи от поносимостта и индивидуалната ефективност, както и от тежестта на клиничната картина. Препоръчителната начална доза е 7,5 mg (подкожно или перорално) веднъж седмично. Дозата се увеличава постепенно до максимум 30 mg.

Когато се раздава MTX в аптеката, трябва да се отбележи, че той се прилага веднъж седмично. Пациентът не трябва нито да приема НСПВС, нито да консумира алкохол в деня на кандидатстване. 24 до 48 часа по-късно се препоръчва заместване с 5 mg фолиева киселина.

Необходими са контролни прегледи (кръвна картина, дихателна, чернодробна и бъбречна функция, устна лигавица и гърло) преди започване на терапията и след това на редовни интервали. По време на терапията и до шест месеца след края на лечението, жените в детероден потенциал трябва да използват безопасна контрацепция.

Сулфасалазин (Azulfidine ® RA, Pleon ® RA) не е одобрен за лечение на PsA. Той не подобрява кожните симптоми, но показва ефективност в няколко проучвания при периферен артрит, така че може да се препоръча за лечение на по-леки форми [1].

Дозата бавно се увеличава от 500 mg на 2 g/d (максимум 3 g) в продължение на четири седмици, за да се сведат до минимум възможните нежелани реакции. Сулфасалазин може да се приема по време на бременност и кърмене, ако има строги указания, че е важно да се осигури достатъчен прием на фолиева киселина. По време на терапията трябва да се следи внимателно пълната кръвна картина и чернодробната и бъбречната функция.

Антагонистът на пиримидина Лефлуномид (Arava ®) действа добре на ставите, но има само ограничена ефективност върху кожата. Поради страничните ефекти, първоначално висока доза от 100 mg/ден в продължение на три дни обикновено не се препоръчва, а по-скоро непрекъсната доза от 20 mg веднъж дневно.

Жените с детероден потенциал трябва да използват адекватна контрацепция по време и до 48 месеца след последната доза. Кръвното налягане, стойностите на чернодробната функция и диференциалната кръвна картина трябва да се проверяват редовно.

Имуносупресорът Циклоспорин (Sandimmun Optoral ®) е одобрен за лечение на тежък псориазис вулгарис, но не изрично за лечение на PsA. Дозировката е 2,5 (-5) mg/kg телесно тегло дневно. Въпреки че действа добре срещу кожните симптоми, циклоспоринът показва само умерено подобрение при ставни проблеми. Освен това употребата му е ограничена от множество странични ефекти и взаимодействия.

4. - 5. Биологични препарати

Биологичните препарати са ефективни за периферни и аксиални PsA, също така спират структурните костни промени и подобряват кожните симптоми. Опит за терапия с TNF-α антагонист трябва да се предприеме при пациенти с периферен артрит, които не реагират адекватно на DMARD. Ако обаче има противопоказания за инхибиторите на TNF-α, може да се използва инхибитор на интерлевкин (IL) 12/23 (устекинумаб) или инхибитор на IL - 17A (секукинумаб). Пет антагонисти на TNF-α в момента са одобрени за лечение на PsA в Германия.

Инфликсимаб (Remicade ®) е химерно моноклонално антитяло, което специфично свързва разтворения и свързан с рецептора TNF-α. Инфликсимаб е единственият инхибитор на TNF-α, който се прилага като интравенозна инфузия. Лекарят влива дозата от 5 mg на kg телесно тегло през седмици 0, 2 и 6 и на всеки осем седмици след това.

В Адалимумаб (Humira ®) е човешко моноклонално TNF-α антитяло. Препоръчителната доза от 40 mg се инжектира подкожно на всеки две седмици.

Слетият протеин Етанерцепт (Enbrel ®) се състои от два р75 компонента на TNF-α рецептора, които са свързани с Fc компонента на човешки имуноглобулин G1 (IgG1). Първоначалната терапия за плакатен псориазис се прилага като подкожна инжекция от 50 mg два пъти седмично за период от дванадесет седмици. Поддържащата доза е 50 mg седмично (25 mg два пъти седмично или 50 mg веднъж седмично).

Човешкото TNF-α моноклонално антитяло Голимумаб (Simponi ®) е одобрен от Европейската агенция по лекарствата за лечение на PsA, но не и за псориазис вулгарис. Голимумаб се инжектира подкожно (50 mg) веднъж месечно. При пациенти с тегло над 100 kg дозата може да бъде увеличена до 100 mg.

Certolizumab (Cimzia ®), пегилиран хуманизиран фрагмент от антитела срещу TNF-a, няма Fc част за разлика от конвенционалните антитела. Достатъчна стабилност се постига чрез две свързани полиетиленови вериги. Началната доза е 400 mg (две s.c. инжекции по 200 mg всяка) на седмици 0, 2 и 4, последвани от поддържаща доза от 200 mg на всеки две седмици. Винаги, когато е възможно, MTX трябва да продължи да се прилага по време на лечение с цертолизумаб.

Общи противопоказания за TNF-α антагонистите са остри или хронични инфекциозни заболявания (особено туберкулоза), сърдечна недостатъчност в етапи NYHA III и IV и бременност и кърмене.

Устекинумаб (Stelara ®) е човешко моноклонално антитяло, което се свързва с висок афинитет към две сигнализиращи вещества, които са от основно значение за патогенезата на псориазис, интерлевкини 12 и 23. Дозата от 45 mg първоначално се приема на седмици 0 и 4, след това на всеки дванадесет седмици инжектира се подкожно. При пациенти с тегло над 100 kg дозата може да бъде удвоена до 90 mg.

Инхибиторът на интерлевкин 17А Секукинумаб (Cosentyx ®) се инжектира подкожно през седмици 0, 1, 2 и 3, след това веднъж месечно от четвъртата седмица. За пациенти с PsA и едновременно умерен до тежък плакатен псориазис или пациенти, които не реагират адекватно на инхибиторите на TNF-α, дозата е 300 mg (= 2 писалки или спринцовки), за всички останали пациенти с PsA е 150 mg.

6. PDE-4 инхибитори

Инхибиторът на фосфодиестераза 4 Апремиласт е одобрен за лечение на възрастни с умерен до тежък хроничен плакатен псориазис, при които друга системна терапия е неефективна, противопоказана или не се понася. Apremilast може да се използва и за лечение на PsA, ако предишната терапия с DMARD не е била успешна. Началната доза е 10 mg (перорално) веднъж дневно и постепенно се увеличава в продължение на една седмица до препоръчителната доза от 30 mg два пъти дневно.

Жените с детероден потенциал трябва да изключат бременност преди започване на лечението и да използват ефективен метод за контрацепция по време на терапията. Тъй като може да се очаква загуба на тегло по време на лечението с апремиласт, хората с особено ниско тегло трябва да се проверяват редовно. В противен случай новият терапевтичен подход елиминира необходимостта от проверка на лабораторните стойности, необходими за биологични продукти и основни терапевтични средства като MTX и лефлуномид.

7. - 10. Допълнителни препоръки на EULAR

В случай на ентезит или засягане на аксиалния скелет, TNF-α инхибитори или IL инхибитори също могат да се използват като терапия от първа линия, ако НСПВС не са достатъчно ефективни (7, 8).

Ако един биологичен продукт не успее, лечението трябва да продължи с друг биологичен или апремиласт (9).

При коригиране на терапията, съпътстващите заболявания и безопасността на лечението трябва да се вземат предвид в допълнение към активността на заболяването (10).

Препоръки на GRAPPA за терапията на PsA

Препоръките на GRAPPA за лечение на PsA се различават от насоките на EULAR по това, че възприемат по-практичен подход [9, 10]. Те включват насоки за лечение на всички прояви на PsA: в допълнение към артрит, спондилит, ентезит и дактилит, засягане на кожата и ноктите (вж. Таблица 2). Освен това те предоставят подкрепена с доказателства подкрепа за избора на адекватно лекарство.