Когато храната е вредна за бъбреците
Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.
Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.
Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.
Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.
Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.
Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.
Практически аспекти на хранителните съвети за хора с бъбречна недостатъчност
От Маркус Зиглмайер и Клаудия Голер | Грижата за пациенти с бъбречна недостатъчност е една от най-взискателните области на хранителното консултиране, тъй като етапите на бъбречна недостатъчност, през които пациентът преминава по време на прогресията на заболяването си, могат да изискват различни хранителни корекции. В хранителни съвети квалифицирани фармацевти могат да отворят полезна област на дейност, ако успеят да превърнат често абстрактните и сложни спецификации в лесно разбираеми препоръки.
Повечето диетолози и диетолози избягват да се специализират при пациенти с бъбречна недостатъчност. От една страна, целевата група в свързаните с храненето късни етапи е относително малка; от друга страна, дейността е много взискателна и се усложнява допълнително от съпътстващи заболявания като захарен диабет. Необходимите хранителни корекции също се основават директно на лабораторни стойности, което налага тясно сътрудничество с лекуващия лекар. Следователно пациентът или техните роднини получават много хранителни съвети от самия лекар, което обикновено означава, че практическите аспекти на приготвянето на храната се пренебрегват. В съответните насоки на хранителната информация не се дава висок приоритет, особено на високо ниво на доказателства [1]. Това обаче се дължи главно на факта, че трудността на пациентите при прилагането на препоръки в ежедневието затруднява отчитането на ефектите в контролирани проучвания с достатъчна точност.
Уремия или недохранване? Дилемата с протеините
Въпросът за дневния прием на протеини прави този проблем по-ясен. Съдържанието на протеини в диетата на средностатистическия европеец е доста над един грам на килограм телесно тегло и по този начин над препоръките на хранителните дружества. Доставеният по този начин излишен азот създава урея в черния дроб, която се екскретира чрез бъбреците. Уреята е един от няколкото уремични токсини.
По този начин нарастващото ниво на серумната урея с бъбречна недостатъчност допринася значително за симптомите на уремия като промени в кожата и лигавицата, сърбеж и полиневропатии. Освен това има загуба на апетит и гадене, които водят до недохранване в дългосрочен план и значително влошават качеството на живот и продължителността на живота.
Следователно изглежда логично да се ограничи количеството урея, произведено чрез ограничаване на протеините. Това обаче носи със себе си риска от недохранване с протеини (квашиоркор), което също съкращава продължителността на живота. Добре информираният пациент е наясно с тази дилема и последиците от нея, така че страхът седи на масата за хранене с него. Лошо информираният пациент намалява качеството си на живот чрез избягваеми симптоми на уремия и по-бързо прогресиране на заболяването. Задачата на хранителното консултиране тук е да изгради мост от теоретични хранителни препоръки до практическо изпълнение и по този начин да даде на пациента обосновано чувство за сигурност.
Качество вместо маса: увеличете стойността на протеина с протеиново ограничение
Протеинова стойност
Стойността на протеина показва колко грама протеин тялото може да произведе от 100 g хранителен протеин. Колкото по-голям е броят, толкова по-високо е качеството. Цялото яйце с биологична стойност 100 се използва като референтна стойност, т.е. 100 g телесен протеин се образуват от 100 g погълнат протеин. Протеините от мляко, яйца и месо имат най-висока биологична стойност (виж таблицата). Стойността може да се увеличи чрез комбиниране на различни протеинови източници.
Изчисление на пробата: за човек с тегло 80 кг (въз основа на съдържанието на протеин): За да се покрие дневната нужда от 56 g протеин, е необходим следният общ прием на протеин
Пилешки протеин (стойност 100): 56 g
Картофи (стойност 76): 77 g
Картофи и яйце (3: 2, стойност 137): 42 g
Хранителната ситуация се променя внезапно и често объркващо за пациента в началото на диализното лечение - но само по отношение на протеините, които вече могат да се приемат обилно при 1,0 до 1,2 g на килограм телесно тегло. Другите важни хранителни компоненти, за които ще говорим по-долу, остават незасегнати или дори трябва да се обработват по още по-рестриктивен начин.
Натрий, калий, фосфат - всичко под контрол?
Серумните електролити, важни за храненето при пациенти с бъбречна недостатъчност, са калий, фосфат и често натрий. От тях серумният калий е най-важният параметър в краткосрочен план, тъй като бързото нарастване в резултат на грешка в диетата, причинена от аритмии, може да доведе до смърт. Особено под въздействието на диуретици, хиперкалиемия може да се появи в относително ранните стадии на бъбречна недостатъчност, но е особено често срещана и опасна при пациенти на диализа. Калият е вътреклетъчен йон. Въпреки че в серума има само около 4 mmol/l свободни, концентрацията в телесните клетки е доста над 100 mmol/l и по този начин образува своеобразно депо, от което той само бавно дифундира в извънклетъчното пространство. Следователно количеството калий в организма може да бъде намалено недостатъчно само по време на сравнително кратко диализно лечение (обикновено четири часа). Полученото ограничение на приема на калий винаги трябва да бъде тясно съобразено с лабораторните резултати.
Вторият критичен параметър в по-късните етапи на бъбречна недостатъчност и по време на диализа е фосфатът. За разлика от калия, дългосрочните последици, по-специално калцификацията на съдовете поради калциев фосфат, който е трудно разтворим при неутрално рН, са на преден план. Нормалната стойност на фосфат в кръвта при здрави хора е между 0,8 и 1,45 mmol/l и трябва да се поддържа постоянна в тези граници, за да се избегнат дългосрочни увреждания. Правилното управление на фосфатите се състои от намален прием на фосфати и правилното използване на правилното фосфатно свързващо вещество за пациента.
Ограничението на натрий се състои просто в ограничаване на прекомерната консумация на готварска сол, която стана често срещана в нашето общество, до 5 до 6 g на ден и е особено необходима, ако има тенденция към отоци. Това изисква да се направи без високо солените готови продукти от хранителната промишленост и обичайното осоляване на храната. Това също поставя отново теста за съответствие на пациента. Солта като основен ароматизатор е трудно заместима за хора, които са свикнали със солени храни. Заместителят с билки се счита за неадекватен и е ограничен поради съдържанието на калий, което се отнася по-специално за сушените кулинарни билки.
Практическото изпълнение
Нека се поставим в позицията на съпруга на 70-килограмов диабетик, при която диабетологът диагностицира етап 4 (GFR 15–29 ml/min) на бързо прогресираща бъбречна недостатъчност с хиперкалиемия, масивни съдови увреждания и предстояща диализа в близко бъдеще. Понастоящем тя трябва да намали диабетната диета (включително закуски), която тя готви за съпруга си, до дневно съдържание на протеини от около 56 g (= 0,8 gx 70 kg), съдържание на калий от 2 g и съдържание на фосфор от 1,2 g адаптиране. Всеки, който не е добре обучен, първоначално трябва да бъде съкрушен от тази задача. Тя е във вашата аптека и пита: „Какво вече не мога да готвя?“
Ограничения вместо забрани
Препоръчително е да избягвате подобни негативни формулировки и да обърнете въпроса. „Положителният списък“ помага на пациента повече, защото е по-лесно да се превърне в рецепти и хранителни планове. Някои от тези рецепти се предоставят безплатно от фармацевтичната индустрия (например производители на фосфатни свързващи вещества) под формата на брошури и в Интернет, а някои са показани в атрактивно проектирани готварски книги. Безпроблемно е бързо да се създаде фонд от рецепти за различните етапи на бъбречна недостатъчност със и без диабет.
Началните страници, брошури и готварски книги често съдържат таблици, които показват съдържанието на калий и фосфат в различни храни. Дори те не трябва да се предават по такъв начин, че продуктите с високи концентрации на тези йони да са „забранени“. Аналогично на формулировката на наблюдателите на тегло, пациентът трябва да бъде информиран, че няма забрани, а само (евентуално строги) количествени ограничения. Трябва да се подчертае само една забрана: заобикаляне на ограничението на солта чрез използване на продукти, заместващи солта. Те съдържат калий във високи концентрации, което ги прави потенциално смъртоносна алтернатива. Това се отнася и до малко ограничена степен за сухи растителни продукти, преди всичко картофени чипсове, в които калият е натрупан чрез отделяне на вода.
Веднага щом лабораторните стойности подскажат необходимостта от ограничаване на калия, проблемът с модела на картофено-яйцето става очевиден: съдържанието на калий в картофа, което може да се преодолее само с повишено усилие и време. Картофите трябва да се нарязват на малки кубчета и да се варят в много вода; врящата вода трябва да се изхвърли. Ако е необходимо, процесът се повтаря, докато кубчетата не напуснат достатъчно количество калий. Какъвто и да е случаят с картофите, се превръща в неразумно очакване за всеки друг зеленчук: хрупкав и пресен, защото само за кратко бланширан, почти нищо не излиза на чинията. Пресните плодове обикновено се заменят с консервиран компот, при което захарната вода, в която плуват кубчетата, съдържа калий и трябва да се изхвърли. И тук качеството на живот е засегнато.
Фосфатни свързващи вещества: със или без калций
Текущ мета-анализ, публикуван в специализираното списание Lancet, сравнява фосфатни свързващи вещества, съдържащи калций (калциев карбонат или ацетат), със севеламер и лантанов (III) карбонат, фосфатни свързващи вещества без съдържание на калций. По отношение на техния ефект върху общата смъртност и сърдечно-съдовите ефекти.
Оценката на единадесет рандомизирани проучвания (4622 пациенти) показва 22% намаление на общата смъртност (съотношение на риска 0,78, 95% CI 0,61-0,98) при пациентите, които са получавали по-скъпите свързващи фосфати без калций. Според изследователите, възможно обяснение на тази разлика е, че съдържащите калций препарати водят до увеличени отлагания в съдовете, т.е.артериосклерозата прогресира по-бързо. Тази теория се подкрепя от факта, че при пациенти, лекувани със свързващи вещества калциев фосфат, се наблюдават увеличени отлагания върху коронарните артерии. Причините за смъртта обаче не са разграничени по-точно в отделните проучвания. Необходими са допълнителни изследвания, за да се докаже, че повишената смъртност всъщност се дължи на сърдечно-съдови събития. Изследователите обаче виждат поне индикации за връзка и препоръчват терапия от първа линия със севеламер или лантан, тъй като повечето пациенти, лекувани за напреднала нефропатия, така или иначе са с повишен риск от сърдечно-съдови събития.
Фосфатните свързващи вещества, съдържащи алуминий, които също не съдържат калций, не са взети предвид при анализа.
- Алгелдрат (Антифосфат ®)
- Калциев карбонат (CC-Nephro ®, Dreisacarb ®)
- Лантанов (III) карбонат (Fosrenol ®)
- Комплекс от алуминиев хлорид хидроксид (Phosphonorm ®)
- Sevelamer (Renagel ®, Renvela ®)
Източник: Jamal SA, et al. Лансет. 2013 юли 18. pii: S0140-6736 (13) 60897-1. doi: 10.1016/S0140-6736 (13) 60897-1. [Epub преди печат]
По-добро качество на живот чрез работа в мрежа
В допълнение към обучението на пациенти и техните роднини като част от хранителни съвети и продажба (готвене) на книги и диететика, аптеката в близост до нефрологична практика може да предостави и друга услуга: работа в мрежа. Споделената болка не само е половина на болката, работата е наполовина, а споделените идеи са двойни креативност. Бъбречната диета може, но не е задължително, да влоши качеството на живот поради относителната липса на вкус. Обменът на идеи за готвене (под наблюдението на диетолога, който елиминира опасните идеи) може да даде на пациентите и роднините отново малко жизнерадост. Не всеки пациент е подходящ като целева група тук; техните съпрузи са по-чести, особено ако пациентът е мъж и жена му готви. Американският изследовател на тенденции Faith Popcorn посочва мрежата от клиенти под шапката на марка (тук аптеката) като една от основните маркетингови стратегии, насочени към жените [3].
Съществен крайъгълен камък на бъбречната диета е управлението на фосфатите. Целта тук е да обучи пациента за идеалното взаимодействие между намаления прием на фосфати и правилната дозировка на фосфатните свързващи вещества. Диета, основана единствено на ограничаване на фосфатите, вече не е достатъчна, особено за пациенти на диализа. Пациентът трябва да може да оцени съдържанието на фосфати в храненията си и да дозира фосфатното свързващо вещество по съответния начин. За поколението „сребърни сърфисти“, които са активно в Интернет, например, програмата за хранене PEP, пусната онлайн от фармацевтичен производител, може да се използва като учебна програма, но може да се използва и от специалисти по хранене като основа за обучение [4].
Фармацевт: лице за контакт за всички аспекти на терапията
Утехата, мотивацията и емоционалната подкрепа са червената нишка в консултирането на тези пациенти, чието качество на живот е нарушено не само от хранителни проблеми. Трудно е да се разбере, че ние, фармацевтите, не се включваме в хранителни съвети за тази целева група, тъй като носим отговорност и за всички други аспекти на терапията, от лекарства до грижа за кожата (което между другото също е част от насоките за грижа) с пациента обсъдете.
[1] Национално ръководство за здравни грижи за бъбречни заболявания при диабет при възрастни. Например на www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
[2] DGEM насоки за ентерално хранене: нефрология. www.dgem.de
[3] Пуканки, F и Невен L: EVE-olution: Осемте истини за маркетинга на жените. Hyperion Verlag 2000; ISBN-10: 0786865237
[5] Souci, специалист, билка. Съставът на храната - хранителни таблици; 7-мо издание, 2008; Научно издателска компания Щутгарт mbH