Когато Helicobacter pylori не може да бъде унищожен
Ние предлагаме висококачествено журналистическо съдържание в нашата онлайн оферта. Добрата журналистика струва пари и трябва да се финансира оферта като нашата, за да продължи. За да можете да прочетете съдържанието на DAZ.online, без да плащате директно за него, ние печелим парите си с рекламни партньори и проследяване.
Средства за проследяване: С информацията, съхранявана на вашето устройство, като бисквитки или идентификатори на устройства или подобни, рекламите и съдържанието могат да бъдат адаптирани въз основа на вашия потребителски профил. От тази информация могат да се получат знания за целевата група и да се използват за разработване на продукти.
Подробности за тракерите, използвани в нашата оферта, можете да намерите в нашата декларация за защита на данните. Нашият уебсайт може да се използва само със съгласието за използването на бисквитки.
Уважаеми потребител,
разбираме, че поверителността е вашият приоритет. Моля, разберете и нас, ние трябва да печелим пари с нашата работа, за да можем да поддържаме предложението си.
Ние сме максимално чувствителни, когато обработваме данните на нашите клиенти.
Мерките включват Пълно, модерно криптиране чрез HTTPS, използването на най-новия софтуер и хардуер и внимателният подбор на нашите рекламни партньори.
Следователно, нашата оферта понастоящем не може да бъде разгледана без съгласие за описаните по-горе мерки за рекламиране и проследяване. Все още работим по алтернативно решение за абонамент за нашето цифрово съдържание. На този етап бихме искали да отбележим, че абонаментите за печат също не са цифрови абонаменти.
Фармакогенетика на практика
Добре известен пример за фармакогенетично изследване, което се извършва преди началото на лекарствената терапия, е откриването на определен рецептор във връзка с терапията на рекомбинантното, хуманизирано моноклонално антитяло трастузумаб (Herceptin®). Използва се само в случай на специална форма на метастатичен рак на гърдата, тъй като на туморните клетки трябва да се открие прекомерна поява на HER-2 рецептора [1]. Втори текущ пример е препоръката на американската FDA за варфарин, американски аналог на фенпрокумон. Целта е да се тества за мутации в метаболизиращия изоензим 2C9 на цитохром Р450 и точката на атака на лекарството, витамин К епоксид редуктаза (VKOR), преди започване на терапията. Дозата на варфарин, адаптирана към съответния генотип, може както да съкрати фазата на установяване, така и да намали риска от сериозни усложнения на кървенето [2].
Дълго изпитание на г-жа Мюлер
Г-жа Мюлер, 53-годишна клиентка на аптеката, разказва на фармацевта си за медицинската си история, когато рецептата бъде погасена. Току-що излезе от болницата. Щеше да ви бъде поставена диагноза язва на дванадесетопръстника отново. Всичко се случи много бързо. Щеше да повърне кръв и да имаше много тъмни изпражнения. Спешно превозно средство щеше да я откара в болницата и там кървенето щеше да бъде спряно с гастроскопия и тънки черва.
Бърз тест за уреаза за изясняване на инфекция с Helicobacter pylori (инфекция с H. pylori) показа положителен резултат. Сега тя ще получи терапия за ликвидиране на H. pylori. Фармацевтът разпознава обичайната стандартна тройна терапия по лекарско предписание:
Пациентът трябва да провежда терапията за една седмица, тогава всичко ще бъде наред.
Два месеца по-късно фармацевтът отново вижда г-жа Мюлер. Тя му казва, че е имала друг бърз тест за H. pylori с положителен резултат като част от последващите грижи. Затова лекарят реши да повтори лечението и се надява, че терапията сега ще бъде успешна.
Фармацевтът взема от рецептата на г-жа Müller, че е предписана същата тройна терапия. Лекарят обаче увеличи дозата на двата антибиотика до 4 х 200 mg кларитромицин и 4 x 500 mg амоксицилин. Трябва да се приема отново в продължение на една седмица.
Фармацевтът не се чул от клиента известно време, докато дъщерята дошла в аптеката с рецепта и му казала, че петата гастроскопия, след повече от пет месеца, все още има положителен резултат от H. pylori. В резултат на това в болницата е направена антибиограма с изненадващ резултат: културата на H. pylori е устойчива на кларитромицин, но въпреки това е чувствителна към амоксицилин, който също се прилага. Сега антибиотичната терапия трябва да се премине към миноциклин и цефаклор, този път за две седмици.
След известно време фармацевтът научава от младата жена, че и тази терапия не е показала желания резултат. Друга гастроскопия донесе още по-лоши новини, тъй като стомашната язва се бе повторила, докато резултатът от H. pylori все още беше положителен. Дори нова антибиограма не доведе до нови открития.
Фармацевтът, който внимателно документира лекарствата на г-жа Мюлер през целия период и също така включва резултатите от антибиограмата в досието си, внимателно се чете отново за клиничната картина, зародиша и проверява литературата за текущи дискусии по въпроса.
След това той се обажда по телефона на лекуващия лекар. Той му обяснява, че липсата на реакция на пациента не може да бъде обяснена, но че проблемите със съответствието могат да бъдат изключени като причина. Пациентът отказа да приема метронидазол като алтернативна терапия поради страх от тежки странични ефекти. Следва интензивна техническа дискусия и фармацевтът предлага на лекаря, че пациентът трябва да бъде генотипизиран. Трябва да се изследва гена на изоензима 2C19 (CYP2C19) от системата цитохром P450. Освен всичко друго, този ензим е отговорен за метаболизма на различни инхибитори на протонната помпа (напр. Омепразол, пантопразол, лансопразол) [4]. Когато два дни по-късно той попита за резултата, лекарят му докладва, леко еуфоричен, че резултатите от фармакогенетичния тест показват два алела от див тип, т.е.пациентът няма мутации в гена CYP2C19. Следователно трябва да се класифицира в групата на "бързите" (екстензивни) метаболизатори (ЕМ) за субстрати на CYP2C19.
Въз основа на фармакогенетичното изследване терапията отново е променена. По препоръка на фармацевта, бързият метаболизъм на инхибитора на протонната помпа се противодейства чрез прилагането на 120 mg омепразол, т.е. трикратна доза от стандартната терапия за ликвидиране. Амоксицилин също се използва като монотерапия при 3 х 750 mg. Гастроскопията, извършена в края на двуседмичната терапия, показа за облекчение на всички засегнати, че лезията е излекувана. Бърз тест за H. pylori и тест за дишане с 13 С също бяха отрицателни. Този резултат беше потвърден и в последващия преглед година по-късно. Включено е схематично представяне на медицинската история със съответната ерадикационна терапия
Генетични тестове - инвестиция за цял живот
Двете гореспоменати лекарства обикновено играят само подчинена роля в ежедневната аптечна работа. Независимо от това, в бъдеще за фармацевта ще става все по-важно да се занимава с фармакогенетичната област на знанието, тъй като много други важни за практиката лекарствени вещества също са засегнати от тази тема. Предимството на генетичните тестове: то е за цял живот.
Особено в областта на лекарствения метаболизъм, фармацевтите имат предимство в познанията пред лекарите, както наскоро бе съобщено в проучване в Deutsche Apotheker Zeitung [DAZ 2008; 148 (27) 62-68]. От голямо значение за бъдещето е да се разшири тази водеща роля. По този начин фармацевтът може да продължи да се отличава като компетентен контакт за пациенти и други здравни специалисти.
В следващия случай на пациент трябва да бъде ясно показано, че познаването на индивидуалните генетични различия и техните ефекти върху лекарствената терапия вече може да има изключително висококачествен и потенциално критичен за терапията съветен потенциал в ежедневната аптечна работа. Става дума за група лекарства, чиито рецепти всеки фармацевт приема ежедневно, а именно инхибитори на протонната помпа (ИПП). Избран е автентичен случай на пациент [3], който е прехвърлен на възможна ситуация фармацевт-лекар-пациент за илюстрация (вж. Карето).
По-нататък различните аспекти на случая с пациента ще бъдат разгледани във въпросник.
Защо лекарят беше толкова еуфоричен, когато разбра за резултатите от генотипирането?
Фармацевтът му беше обяснил, че е възможно да се направят заключения относно метаболизма на ензима въз основа на наличния генотип. Ако констатациите идентифицират пациента като екстензивен метаболизатор (EM), т.е.без мутация в гена CYP2C19, или като ултра бърз метаболизатор (URM) със специални точкови мутации, това може да е причината за блокирането на протонната помпа да се метаболизира твърде бързо (Фиг. 2 ).
От решаващо значение е различното излагане на ИПП при екстензивни и лоши метаболизатори да доведе до различни стойности на стомашно рН при пациентите. Например, обширни метаболизатори се лекуват с 20 mg омепразол за измерване на стомашно рН от 3,7, докато лошите метаболизатори имат стомашно рН от 6,3. По-ниската стойност на рН на екстензивните метаболизатори е свързана с намален ефект от ерадикационната терапия [6, 7].
С резултата от генотипирането на CYP2C19EM лекарят е намерил причина за липсата на отговор на терапията:
Излагането на инхибитор на протонната помпа при пациента е вероятно твърде ниско поради бързата скорост на метаболизма. Стойността на стомашното рН съответно беше твърде ниска, така че терапията не беше успешна.
Какви са решаващите ефекти на стойността на стомашното рН върху успеха на терапията?
Проучванията показват, че успехът на ерадикационната терапия е тясно свързан със стойността на стомашното рН. Постоянното повишаване на стомашното рН до стойности над 6 и освен това избягването на киселинни пробиви, т.е. стойности на рН по-малко от 4, са от голямо значение. Пример за изследване има за цел да илюстрира това: При стандартна ерадикационна терапия стойността на стомашното рН на пациентите се измерва в продължение на 24 часа. Пациентите с успешна ерадикация са имали стойност на стомашно рН 6,4, а тези, които не са успели на терапията, са имали стойност само 5,2. В първата група стойността на рН на практика никога не е била под 4 по всяко време, в групата на неуспешните лечения обаче стойностите на рН са били под тази граница за около шест часа [8].