Когато гладуването и храненето станат част от живота zm-online
Обикновено по време на пубертета тялото и психиката просто не могат да намерят път един към друг. Преувеличен идеал за красота превръща всеки грам на кантара в катастрофа. Отказът от елементарното създава усещане за сила. Други се опитват да запълнят вътрешната си празнота с преяждане. Хранителните разстройства нарастват от години и пациентите стават все по-млади и по-млади - но никой не говори за това. Внимателен семеен лекар или зъболекар може да разпознае драматичното развитие на ранен етап и да започне цялостно лечение.
Хранително разстройство възниква, когато храната е неправилно поставена в живота на човека. Засегнати са предимно по-младите.
Между 14 и 30-годишна възраст честотата на разпространение на анорексия или нервна булимия в Германия се описва като три процента [43]. Тези хранителни разстройства се появяват по-рядко след 40-годишна възраст [7]. Първоначалните прояви обаче все по-често се описват при деца на седем години [9]. Момичетата и жените са десет пъти по-склонни да бъдат засегнати от момчетата. Изглежда, че разпространението се е увеличило в индустриализираните държави през последните няколко десетилетия, докато анорексията и булимията са практически неизвестни в страните от третия свят - освен богатите групи.
Смъртността е над пет процента [13, 25, 38]. Изчислена е смъртност от 0,56% годишно, което е дванадесет пъти по-голямо от общото население. Половината от пациентите с хранителни разстройства стават напълно здрави, при 30 процента е възможно да се подобрят симптомите [29, 36].
Според настоящото състояние на знанието етиологията е многофакторна. Предполагат се психологически фактори, генетични, неврохимични и социо-културни влияния. Нарушенията в развитието в ранна детска възраст, неблагоприятната по-късно социална и семейна ситуация, специфичните проблеми на юношеството или събитията при загуба и раздяла са отговорни за развитието и поддържането на симптомите на заболяването с различна степен на акцент [17].
Ранни признаци на хранително разстройство
Хранителните разстройства са психосоматични заболявания, които могат да имат сериозни до животозастрашаващи последици (Таблица 1). Повечето симптоми са резултат от неадекватен прием на храна и/или често предизвикваното повръщане и/или злоупотреба с лаксативи и диуретици. Изразеното поднормено тегло с индекс на телесна маса под 17,5, кахексията и аменореята могат да бъдат оценени като основни симптоми на нервната анорексия. Развитието на пубертета се забавя, ако заболяването започне преди или по време на пубертета. Масивното поднормено тегло вече кара човек да се замисли за диагнозата нервна анорексия. За целите на делимитацията трябва да се вземат предвид диференциалните диагнози за отслабване (Таблица 2).
Пациент с булимия, от друга страна, не може да бъде разпознат на пръв поглед. Най-забележимият симптом на булимия често е лошият зъбен статус. Познаването на симптомите и лабораторните стойности, изброени в таблица 1, може да бъде полезно за общопрактикуващия лекар при справяне със съмненията за хранително разстройство при пациент, дошъл поради дифузни симптоми. Това може да улесни нещата за пациента [17]. Тъй като преди да бъде поставена и приета диагнозата, пациентите или не се отнасят към хранителното разстройство от срам (предимно пациенти с булимия), или отричат проблемите поради липса на разбиране за болестта (най-вече пациенти с нервна анорексия).
Пациентите с анорексия/булимия са нормални
Преди заболяването пациентите се чувстват като функциониращи без проблеми в семейството, свръхадаптирани, послушни и полезни. Брух описва естеството на психологическата структура на аноректичните пациенти с наличие на нарушение на телесната схема, нарушения на възприемането на глада и други емоционални състояния и чувство на безпомощност [10].
В Международната класификация на психичните разстройства (ICD-10) на Световната здравна организация са дадени ясни клинично-диагностични насоки за нервна анорексия и булимия нерва [14].
В по-скорошни проучвания, в съответствие с Диагностично-статистическия наръчник на психичните разстройства на Американската психиатрична асоциация (немски превод: Saß et al. 1998 [35]), се разграничават два подвида на анорексия нервна: анорексия нервна от рестриктивен тип и анорексия нервна при преяждане/тип продухване. Пациенти с нервна анорексия от рестриктивен тип намаляват теглото си само чрез строга диета и физически упражнения, а аноректичните пациенти от тип преяждане/прочистване също регулират теглото си чрез хранене/повръщане, прием на диуректик и слабително и клизма [5].
С помощта на различни диагностични тестове (ANIS, EDES, EAT, EDI) хранителното разстройство може да бъде класифицирано в различните подтипове според неговите симптоми. Необходима е и психиатрична диагностика поради голямото разпространение на съпътстващите заболявания. Описани са тревожни разстройства [12, 22, 23, 37], ананкастична личност или обсесивно-компулсивни симптоми [11, 19, 40] и депресивни симптоми [3, 24].
Зависимостта от психотропни вещества е свързана с неблагоприятна прогноза [30]; среща се по-често при хора с булимия [27, 42]. За разлика от това, при пациенти с нервна анорексия, анорексията и пристрастяването към хероин могат да се редуват.
Стъпка 2: Дайте да се разбере, че ситуацията е сериозна
Доказано е, че 60 до 80 процента от пациентите с хранителни разстройства се възползват от психотерапията. Поведенческата терапия, семейната терапия и психоанализата са ефективни [1, 16, 26, 34, 39]. За да може да се предотврати хронифицирането и да се избегне неблагоприятен курс, е важно да започнете психотерапия рано. Пациентите обаче често не искат да осъзнаят тежестта на заболяването, особено в началото и затова често е трудно да се убедят в необходимостта от психотерапевтична или психиатрична терапия [31, 33].
Терапията трябва да включва обучение за възможните вредни за здравето последици от хранителното разстройство. Възможните опасности трябва да бъдат разпознати рано. Предлагат се амбулаторни, дневни клиники и настройки за стационарна терапия. Заедно с пациента трябва да се планира най-подходящата обстановка и видът на терапията.
Винаги трябва да се избира стационарна обстановка, ако има соматичен риск за здравето. Такъв е случаят например с аритмии, симптоми като болка в гърдите или световъртеж, загуба на тегло над 40 процента общо или над 30 процента през последните три месеца и едновременно наличие на други заболявания като захарен диабет, астма и др.
Интердисциплинарна терапия възможно най-рано
Интердисциплинарното сътрудничество трябва да направи възможно последствията от хранителните разстройства да бъдат лекувани в началото на психотерапията. Общопрактикуващият лекар играе много важна роля за поставяне на диагнозата, мотивираща терапия, започване на терапия и координиране на терапията.
Ранната диагноза може да облекчи или дори да предотврати последващи щети и обикновено е свързана с по-благоприятна прогноза. В случай на много тежки курсове и напреднало заболяване с екстремно поднормено тегло, соматичното лечение може първоначално да бъде в центъра на вниманието. Може дори да се наложи спешно да се наложи интензивно медицинско лечение. Трябва да се отбележи, че твърде бързото парентерално хранене може да предизвика синдром на остра фосфатна недостатъчност с неврологични усложнения [6].
Основната цел при пациент с нервна анорексия е наддаването на тегло. Това също нормализира прогресията на цикъла. Остеопорозата, причинена от естроген, дефицит на витамин D и калций, може да доведе до множество фрактури [41]. Заместването на естроген обаче не води до по-добра костна плътност. Решаващият фактор е наддаването на тегло с мултивитамини (витамин D 400 IU/ден) и прием на калций от 1000 до 1500 mg/ден [8]. Anorexia nervosa не може да се лекува ефективно психофармакологично. Психотерапията също превъзхожда психофармакологията при булимия нерва [32]. Въпреки това, инхибиторите на обратното поемане на серотонин като флуоксетин изглеждат полезни в комбинация с психотерапия при пациенти с булимия [2, 28]. Допълнително депресивно заболяване трябва да се лекува с антидепресанти, като се вземат предвид противопоказанията, особено в случай на хипокалиемия и удължаване на QT интервала.
Заключение
Anorexia nervosa и булимия nervosa са често срещани заболявания на растящите жени с висока смъртност. Семейният лекар играе важна роля в ранната диагностика. Сътрудничеството между интернисти, психосоматични специалисти и психиатри има смисъл. Психотерапевтичните методи като поведенческа терапия, психоанализа и семейна терапия на амбулаторна, дневна или стационарна база са ефективни, при което соматичните последици от хранителните разстройства трябва да се лекуват едновременно.
Обобщение
Хранителните разстройства са често срещани сред тийнейджърките и младите жени и могат да доведат до сериозни здравословни усложнения. Anorexia nervosa от рестриктивен тип, anorexia nervosa от тип преяждане/прочистване и булимия nervosa се характеризират с различни поведенчески модели. Приемът на храна е силно ограничен, преяждането с последващо повръщане, използването на лаксативи или екстремна физическа подготовка и прекомерният контрол върху фигурата и телесното тегло определят деня. Смъртността само при анорексия нервоза е 0,56% годишно и е дванадесет пъти по-висока от тази на младите жени в общото население. Хранителните разстройства трябва да бъдат идентифицирани и лекувани на ранен етап, за да се избегнат възможни вторични заболявания. Психотерапията и хранителните съвети трябва да допълват лечението от семейния лекар.
Д-р мед. Маркус Бекмунд
Мюнхенска болница Швабинг
Клиника 3 - Медицина за пристрастяване
Kölner Platz 1, 80804 Мюнхен
Имейл: [email protected]|_blank
Препечатано с разрешение
на издателя от 298 | 31 MMW-Fortschr.
Med. № 17/2004 (146-та година)