Към универсално лечение на хепатит С; FMC-HGE
Универсален достъп до лечение на хепатит С, препоръчан от всички научени общества, беше обявен във Франция през май 2016 г. От три години по перорален път се предлагат нови директно действащи антивирусни средства (DAA), много ефективни, добре поносими, позволявайки в по-голямата част от случаите да се получи вирусно унищожаване. Най-новите препоръки за лечение на вирусен хепатит С бяха публикувани през февруари 2016 г. от френската асоциация за изследване на черния дроб AFEF [1] и септември 2016 г. от Европейската асоциация на чернодробните заболявания (EASL) [2]. Тези препоръки изискват лечение на всички пациенти с хепатит С [1, 2].
Скрининг за хепатит С
В допълнение към скрининга, насочен към рискови фактори, докладът на Dhumeaux, публикуван през 2014 г. [3], препоръчва да се установи систематичен скрининг за HCV (свързан с този за HBV и HIV) при мъже на възраст от 18 до 60 години, поне веднъж в живота им, и при жените, през първия триместър на бременността. След обявяването през май 2017 г. за универсално лечение, вторият доклад, публикуван през октомври 2016 г., препоръчва разширяване на предложението за скрининг на HCV за всички възрастни, независимо от техния пол [4]. Тази препоръка се основава на скорошен анализ, който показа, че скринингът на всички възрастни е рентабилен, при условие че лечението е започнало на ранен етап [5]. Тази ефективност би се увеличила чрез намаляване на риска от предаване на HCV [5]. Тези констатации силно подкрепят неотдавнашните обещания на нашите здравни власти да разрешат универсално лечение на HCV инфекция, независимо от стадия на фиброза.
Индикация за лечение
Поради високите разходи за лечение, във Франция се прилага приоритизация от януари 2014 г. за пациенти с тежко чернодробно увреждане, екстрахепатални прояви или коинфекция с ХИВ. Първоначално са лекувани най-сериозните пациенти и процентът на пациентите с цироза постепенно намалява през последните три години. Инструкцията от 28 юли 2016 г. [6] определя F2 като минимален резултат от фиброза, от който пациентите могат да бъдат лекувани. Независимо от степента на фиброза, тази инструкция е подходяща за лечение на пациенти с екстрахепатални прояви, прогресиращ риск (генотип 3), коморбидност (криоглобулинемия, В лимфом, хемодиализа, трансплантация) или риск от предаване на вируса (употреба на наркотици с обмен на материал, затворници и желание за забременяване). Поради това по-голямата част от пациентите могат да бъдат лекувани в очакване на официалния текст, който ще разреши лечението на всички пациенти с виремия, независимо от хистологичния стадий.
Предтерапевтична оценка
Условия на покритие от здравно осигуряване
Условията за лечение на хепатит С чрез нови DAA са посочени в писмо с инструкции, публикувано в официалното списание на 30 април 2015 г. [10]. Показанията за лечение трябва да бъдат валидирани на мултидисциплинарна консултативна среща (RCP). Няколко центъра (с изключение на експертни центрове) са получили одобрение от регионалните здравни агенции (ARS) за провеждане на RCP. Покритието от здравно осигуряване за лечение винаги зависи от валидирането на терапевтичната индикация при КХП, дори ако валидността на тези КХП е поставена под въпрос от обявяването на универсалното лечение. Тези КХП трябва да бъдат ограничени до най-сложните случаи.
Лекарствени комбинации и резултати
Общи принципи на обработка
Целта на лечението е да се постигне вирусно унищожаване. Това се потвърждава от постоянството на неоткриваема HCV РНК 12 седмици след края на лечението (SVR12). Наличните в момента антивирусни молекули са насочени към различни области на вируса, които са от съществено значение за вирусната репликация. Антипротеазите или анти NS3 (симепревир, паритапревир, гразопревир) са насочени към NS3 домейна. Тяхната ефикасност е ограничена до генотипове 1 и 4. Инхибиторите на NS5A (даклатасвир, ледипасвир, омбитасвир, елбасвир, велпатасвир) инхибират комплекса NS5A, който е от съществено значение за функцията на полимеразата. Ефективността им върху различните генотипове варира в зависимост от молекулите. Докато даклатасвир и велпатасвир (които все още не са на разположение във Франция) са активни за всички генотипове и по-специално за генотип 3, ефективността на ледипасвир е ограничена до генотипове 1, 4, 5 и 6. Инхибиторите на NS5B инхибират вирусната полимераза (софосбувир, дасабувир ). Софосбувир е активен при всички генотипове и има много висока бариера срещу резистентност.
Софосбувир (Sovaldi®) + рибавирин
Единствената индикация за тази комбинация от Sofosbuvir или Sovaldi® + рибавирин е генотип 2. При проучване VALENCE фаза 3 шансовете за SVR12 са 94% при нециротици и 82% при циротика с продължителност на лечението 12 седмици [12]. Тази комбинация трябва да се прекрати, особено когато стане наличен велпатасвир. AFEF и EASL предлагат следните два режима при пациенти с генотип 2: софосбувир + даклатасвир или софосбувир + велпатасвир в продължение на 12 седмици без рибавирин [1, 2].
Софосбувир + Ледипасвир (Harvoni®)
Комбинацията Sofosbuvir + Ledipasvir или Harvoni® е формулирана в една таблетка. Проучвания от фаза 3 (ION-1 и ION-2) показват, че при нециротични пациенти с генотип 1, скоростта на SVR12 с 12-седмичен режим без рибавирин е 99% при нелекувани пациенти и 95% при пациенти, които не са получили лечение с Peg-Интерферон + рибавирин със или без телапревир или боцепревир [13]. Безопасността на комбинацията е идентична с тази на плацебо. Проучването ION-3 също показва, че кратката продължителност на лечението от 8 седмици дава същите резултати при нелекувани пациенти, които не са били с цироза, чийто първоначален вирусен товар е бил по-малък от 6 MIU/ml [14]. Тези резултати наскоро бяха потвърдени в няколко реални проучвания [15]. Следователно тази кратка продължителност на лечението трябва да се прилага при пациенти без цироза, които не са лекувани и с вирусно натоварване по-малко от 6 MIU/ml [1, 2].