КЪМ ИЗБОРА НА ОРАЛНИ АНТИДИАБЕТИЦИ - телеграма за наркотици
През 1990 г. пациентите с диабет са получили над 11 милиона рецепти за антидиабетни лекарства на стойност 620 милиона DM.1 Германия заема челна позиция по потребление. Въпреки че няма данни за различна честота на диабета, германците (старите федерални провинции) са пет пъти по-склонни да получат перорални антидиабетни лекарства и три пъти по-вероятно да получат инсулин от британците. В сравнение с Швейцария и Холандия, консумацията на орални антидиабетни лекарства в Германия е два пъти по-висока ? Доказателства за „терапия на комфорт“, при която основите на диабетната терапия се пренебрегват.2
Основата на цялото лечение на диабет тип II (диабет, независим от инсулин, диабет при възрастни) е диетата. Страдащите от диабет трябва да променят диетата си и да отслабнат. 80-90% от всички пациенти с наднормено тегло с диабет тип II могат да бъдат лекувани по този начин без лекарства. Няма основание за предписване на перорални антидиабетни лекарства на диабетици с наднормено тегло със стабилно телесно тегло. Това е излишно и рисковано поради възможните разрушителни ефекти.2 В контролирано проучване прекратяването на приема на сулфонилурейни продукти при хора с наднормено тегло, които не се придържат към хранителните указания, не влошава хипергликемията.2 Лекарствата се обмислят само ако метаболитната ситуация по друг начин не може да бъде коригирана задоволително. Това вероятно е най-много при 20-30% от диабетиците тип II.
В Германия производните на сулфонилурейни производни се предписват почти изключително (97%).1 Всеки пети диабет тип II първоначално не реагира на сулфонилурейни продукти (първична недостатъчност). Сулфонилурейните продукти увеличават секрецията на инсулин от бета клетките на панкреатичните островчета, при условие че островният орган все още е реактивен, докато бигуанид метформин (GLUCOPHAGE RETARD) намалява производството на глюкоза в черния дроб, без да влияе на нивото на инсулина.
ХАРАКТЕРИСТИКИ: Сулфонилурейните продукти са разделени на производни от първо поколение като толбутамид (RASTINON и други) или толазамид (NORGLYCIN) и производни на второ поколение, разработени след 1970 г., като глибенкламид (EUGLUCON и други) и глипизид (GLIBINESE). Това разграничение е маркетингов продукт без клинично значение. Десетте налични сулфонилурейни продукти се различават по плазмен полуживот, без това да повлияе на качеството на действие. Glipizid, Gliquidon (GLURENORM), Tolbutamid и Tolazamid ? като бигуанид метформин? имат кратък полуживот до 8 часа, глибенкламид и гликлазид (DIAMICRON) имат средно дълъг полуживот (6 до 12 часа) и хлорпропамид (който вече не се предлага в търговската мрежа в Германия) дълъг.
Плазменият полуживот обаче определя биологичната активност само косвено. Глибенкламид се натрупва в островните клетки и работи за повече от 16-24 часа. Това допринася за постоянната и опасна нощна хипогликемия, наблюдавана при глибенкламид.3 Поради риска от натрупване, дозата трябва да се увеличи само след 3-4 дни.2
КЛИНИКА: Клиничните сравнения не показват убедителни разлики между различните сулфонилурейни продукти. Проучванията често са били твърде кратки, неадекватно контролирани или провеждани с нееквивалентни дози.2 Няма фармакологична обосновка за господстващото положение на глибенкламидните препарати в Германия с почти 90% от всички предписания1.3 Изпитаният, но по-скъп толбутамид (виж карето) се сравнява добре добре, има краткосрочен ефект и вероятно причинява най-малко хипогликемия. Някои диабетици имат затруднения с преглъщането на големите таблетки толбутамид. В повечето проучвания комбинираната терапия със сулфонилурейни продукти и инсулин не подобрява метаболитния контрол.2
РЕШЕНИЕ ЗА ИЗБОР: Тези, които не реагират адекватно на толбутамид, може да са по-добре подготвени за малко по-силните сулфонилурейни продукти като глибенкламид или глипизид. Ако има проблеми с надеждността на приема (спазване), са подходящи агенти с по-дълго действие като глибенкламид или гликлазид. По-възрастните диабетици не трябва да получават това първоначално поради по-високия риск от хипогликемия. Ако обаче са адаптирани към това, препоръчително е да се запазят по-продължително действащите производни, освен ако няма данни за хипогликемия.
За разлика от сулфонилурейните, бигуанидът метформин не причинява хипогликемия или наддаване на тегло. Препоръчва се от някои клиницисти за лечение на диабетици тип II с "рефрактерно" затлъстяване или хипертриглицеридемия. Няма обаче адекватна документация за ползите от бигуанидите в такива ситуации. Освен това, с дългия списък на противопоказанията (вж. Телеграма за прозрачност 1990/91, стр. 147/148), едва ли има кандидат за прием на метформин.2
ВТОРИЧЕН ОТКАЗ: От пациентите, които първоначално са добре контролирани със сулфонилурейни продукти, около 5% развиват вторична недостатъчност всяка година.4.3 Всеки втори човек е дерайлиран след 10 години. По правило тогава няма смисъл да се превключва между различни сулфонилурейни продукти в максимални дози, с възможно изключение на толбутамид към други сулфонилурейни продукти.3
Решаващо за „профилактиката“ на вторичната недостатъчност е строгото указание в началото на лечението. "Терапията на комфорт" с перорални антидиабетни лекарства без загуба на тегло и диета подготвя неуспех на терапията,4-ти особено когато нормализирането на кръвната захар подсказва на пациента, че може да продължи да яде и индуцираното от лекарството повишено освобождаване на инсулин стимулира глада и наддаването на тегло.
НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТИ: Хипогликемията е често срещана при сулфонилурейните производни, особено когато се използват по-продължително действащи производни. В едно проучване 31% от пациентите на глибенкламид, 7% на хлорпропамид и 8% на Ultralente инсулин развиват леки симптоми на хипогликемия в рамките на една година. В шведско проучване пациентите с глибенкламид с хипогликемия са по-възрастни и имат по-лоша прогноза. 10 от 57-те пациенти с хипогликемия са починали. Някои приемаха само 2,5 mg глибенкламид на ден.3
Загубата на апетит, гадене и стомашно-чревни разстройства са често срещани нарушения на метформин. Те могат да бъдат смекчени, ако бигуанидът се приема по време на хранене.3 Неизчислимият риск от лактатна ацидоза налага строг лабораторен контрол.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диетата, отслабването и физическите упражнения са крайъгълните камъни за водещите с диабет, независим от инсулин (тип II). Ако пациентът пренебрегне тези основни изисквания, никакви лекарства няма да бъдат от полза. Всички сулфонилурейни антидиабетни средства имат същото качество на действие. Краткодействащият, но сравнително скъп толбутамид (RASTINON и др.) Е добър първи избор, особено за възрастни хора. По-продължително действащите и малко по-мощни производни като глибенкламид (EUGLUCON N и др.) Са по-лесни за поглъщане и с еднократна дневна употреба улесняват надеждното им приемане. Те са по-склонни да причинят хипогликемия. Те се срещат и при ниски дози.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.