Ключов симптом импулсно-синхронен шум в ухото

Образна диагностика и клинична диференциална диагностика

Пулсиращ шум в ушите - образна диагностика и диференциална диагноза

Хофман, Ерих; Бер, Робърт; Нойман-Хефелин, Тобиас; Швагер, Конрад

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Предистория: За разлика от идиопатичния шум в ушите, в повечето случаи на синхронизирани с импулси шумове в ухото може да се открие конкретна причина. В ежедневната клинична практика обаче често има несигурност относно находките, които трябва да се търсят, и стратегията за изследване.

Методи: Селективно изследване на литература и оценка на собствения колектив на пациента.

Резултати : Импулсно-синхронните шумове в ушите са полидиологичен симптом. Досега липсваха проспективни проучвания. Синхронизираният с пулс шум в ушите изисква функциониращ слухов орган, както и реален физически източник на шум, който при определени обстоятелства може дори да бъде обективиран от проверяващия. Възможно е да се класифицират шумовете според мястото на произход: артериален, артериовенозен преход и венозен. Типични артериални причини са артериосклероза, дисекция и фибромускулна дисплазия. Артериовенозните фистули и съдовите тумори в основата на черепа са често срещани представители на лезиите на нивото на артериовенозния възел. В случай на венозни шумове често се установява вътречерепна хипертония като причина, а аномалиите и нормалните варианти на базалните вени и синусите като предразполагащи анатомични фактори. В нашия собствен колектив от пациенти най-често се наблюдават съдови темпорални костни тумори (16%), последвани от нормални венозни варианти или аномалии (14%) и съдови стенози (9%). Дуралните артериовенозни фистули, възпалителната хиперемия и вътречерепната хипертония са четвъртите по честота с по 8%.

Заключения: Клиничните и морфологичните находки трябва винаги да се оценяват заедно. Внимателното вземане на анамнеза и клиничните прегледи са основата за ефективно използване на образни методи за разкриване на причината за пулс-синхронен шум в ушите.

Шумът в ушите е съзнателното, най-вече нежелано възприемане на шум, който възниква неволно или изглежда възниква в ухото на засегнатия. През повечето време няма реален физически източник на звук. Този не-пулсиращ шум в ушите се дължи на неправилно функциониране на слуха (1). При по-малко от 10% от пациентите шумът в ухото се синхронизира импулсно (2). Ако той може да бъде и аускулиран от проверяващия, той се нарича обективируем. Слухът трябва да бъде непокътнат с импулсно синхронизиран шум в ухото, тъй като обикновено има реален физически източник на шум (3). Следователно импулсно-синхронният шум в ушите се класифицира под общия термин „физически шум в ушите“ или „соматозвук“ (4). Две причини изглеждат правдоподобни за неговото развитие:

Скоростта на притока на кръв се увеличава или промяната в свойствата на потока на кръвта води до прекъсване на ламинарен поток и произтичащите местни завихряния.
Нормалните шумове на потока на собственото тяло се възприемат по-интензивно, или чрез промени във вътрешното ухо с укрепване на костната проводимост, или чрез нарушение на звукопроводимостта с премахване на маскиращия ефект на външните шумове.

Синхронизираните с импулси шумове в ухото са предимно едностранни, с изключение на причинната съдова патология е двустранна. Наскоро беше обсъден така нареченият соматосензорен пулсиращ шум в ушите, звук, който не е подчертан отстрани и няма съдова причина (5).

Причината често се открива при импулсно синхронизиран шум в ухото. В допълнение към анамнезата и целенасоченото клинично изследване, техниките за изобразяване играят важна роля при поставянето на диагнозата. Но въпреки внимателното търсене, до 30% от засегнатите все още не намират това, което търсят (6).

Този преглед се основава на селективно търсене на литература и анализ на популацията от пациенти на авторите. Търсенето на литература се извършва в PubMed и се разглеждат рецензионни статии, серии от случаи и доклади без ограничение във времето. Авторите са търсили ретроспективно собствения си пациентски колектив в рентгенологичните доклади на собствените си пациенти от 2003–2012 г. за ключовите думи ([импулсно синхронизирани или пулсиращи] и [шум в ушите или шум в ушите]).

Таблица 1 показва резултатите за намерените 77 пациенти (M/W 26/51, средна възраст 56 години). В 38 случая шумът е локализиран вдясно, в 27 вляво. Дванадесет пъти нямаше страничен акцент. Авторите откриват причина за тези нелатерализирани шумове в ушите значително по-рядко, отколкото за едностранчивост (42% срещу 88%, тест на Фишер, p = 0,001). В най-голямата поредица от случаи, публикувани до момента, огромните разлики в докладваните честоти са поразителни, вероятно резултат от различни селекции на пациенти и различни диагностични пътеки. Проспективни проучвания не съществуват.

Форми на импулсно-синхронен шум в ушите

Подразделението, предпочитано в литературата, на субективни шумове - чувани само от пациента - и обективни шумове - също забележими от проверяващия - зависи от това колко интензивно е аускултативно търсенето на шума и не отразява причината. Следователно авторите използват класификация, която е по-ориентирана към мястото на произход и патофизиологията на шума: Пулсово-синхронният шум в ушите може да възникне в артериалното бедро, от венозната страна и между тях, т.е.в капилярите или в артериовенозния кръстовище.

Съдова стеноза - артериосклеротичните плаки и стенози в съдовете на главата и шията са най-честата причина за пулсово-синхронни шумове в ушите при възрастни хора (1). Причината за шума може да бъде и контралатерална спрямо клиниката: съдова оклузия от противоположната страна предизвиква компенсаторно ускорение на потока в отворения съд, което след това става симптоматично като шум.

Фибромускулната дисплазия, сегментно, неатероматозно и често стенозиращо съдово заболяване, може да бъде причина за пулсово-синхронен шум в ухото, особено при по-младите хора. Съдовата дисекция също е едно от стено-оклузивните съдови заболявания в преобладаващо по-младата група пациенти: съдовият лумен е стеснен от стенен хематом. Пациентите обикновено се оплакват от остра болка във врата. Увреждането на цервикалната симпатикова нервна система, придружаваща съдовете, води до ипсилатерален синдром на Horner. Страхуват се от мозъчни инфаркти, причинени от мозъчна тромбоемболия или от хемодинамичната нестабилност на мозъчния кръвоток. Ангиографското изследване разкрива разкъсвания на интимата с мембрани и интимни купи или удължени сегментни свивания на лумена през хематома на стената. Този интрамурален кръвоизлив често може да бъде демонстриран директно чрез ядрено-магнитен резонанс (Фигура 1). В късните етапи на мястото на интимуса могат да се развият фалшиви аневризми (7).

Удълженията и веригите на артериите, снабдяващи мозъка, понякога се споменават като причина за импулсно-синхронен шум в ухото (3), но тъй като тази находка често се наблюдава и при асимптоматични - особено по-възрастни - пациенти, тя трябва да се гледа внимателно и не трябва да се разглежда при внимателно търсене друга причина.

Аневризми - Аневризмите на вътрешната каротидна артерия или гръбначната артерия често водят до бурен кръвоток, но изненадващо рядко се проявяват клинично като импулсно синхронен шум в ухото. Изключение правят дисекционните аневризми (3).

Варианти на анатомични норми и аномалии на артериите - рядката „извънматочна“ вътрешна каротидна артерия, каротидно-кохлеарната дехисценция и постоянната артерия на стапедия се диагностицират чрез компютърна томография (8–10). Съдови цикли във вътрешния ушен канал се наблюдават прекалено често при лица с импулсно синхронен шум в ухото (11). Предаването на шума от потока чрез костна проводимост към вътрешното ухо е вероятно причината за пулсиращ шум в ушите (12). Микроскопичните съдови аномалии във вътрешното ухо се споменават с цел пълнота (13).

Артериовенозните фистули могат да причинят мъчително силно, синхронизирано с пулс съскане, което проверяващият често може да аускултира. Много засегнати пациенти са имали диагностична одисея зад гърба си. Действителният рисков потенциал на фистулите не се крие в самото късо съединение, а в анатомията на венозния дренаж. Това определя дали неврологичните усложнения (фокални симптоми, вътречерепно налягане, вътречерепно кървене) могат да възникнат в допълнение към шума в ухото (14).

В допълнение към главоболието, синхронизираните с импулси шумове в ухото са най-честите клинични симптоми на дурални а.в. фистули, придобити артериовенозни връзки с късо съединение с мозъчни вени или синуси (3). Артериалните притоци възникват главно от дуралните разклонения на сънната артерия. Най-често се засяга тилната артерия. Следователно, компресията им срещу мастоида често води до намаляване на шума.

Тъй като късите съединения се намират в твърдата мозъчна обвивка, CT или MRI често предоставят само косвена информация (15, 16). И в MR ангиографията промените са предимно фини (история на случая). Следователно диагностичният златен стандарт е цифровата изваждаща ангиография (DSA). Дуралните а.в. фистули са класическата причина за обективируем шум в ухото, но не всички дурални а.в. фистули причиняват шум в ушите, който също може да бъде обективиран (17, 18). Терапията се състои от ендоваскуларна емболизация и/или неврохирургична екстирпация.

Директните а.в. фистули възникват или от нараняване на по-големи артерии, снабдяващи мозъка, или от разкъсване на екстрадурална аневризма в околния венозен плексус. Класиката е каротидно-кавернозната синусова фистула при фрактура на основата на черепа. Но вертебро-вертебралните фистули (между вертебралната артерия и вертебралния венозен плексус) също трябва да бъдат взети под внимание (Фигура 2). Както при дуралните а.в. фистули, венозният дренаж определя клиничните симптоми. Допълнителен рисков потенциал се крие във феномена подслушване на съдове, снабдяващи мозъка. Само поради ендоваскуларната интервенционална терапия, която обикновено трябва да се предприеме, не може да се направи без дигитална субтракционна ангиография (DSA) - както при дурални а.в. фистули.

Съдовите образувания на пиала a.v. са вродени и лежат в мозъка. Те могат да причинят неврологични симптоми, но синхронният импулсен шум в ушите е рядък (19).

Типични представители на съдовите тумори са параганглиомите ("glomus тумори"), доброкачествени тумори на основата на черепа. Синхронизираният с пулс шум в ухото е един от водещите клинични симптоми при тимпанични и югуларни параганглиоми. В 10% от случаите параганглиомите се появяват от двете страни и след това могат да причинят двустранни симптоми (20). Тимпаничните параганглиоми се виждат отоскопски като червеникава, пулсираща маса зад тъпанчето. По-големите югуларни параганглиоми растат предимно в югуларния отвор. Докато не пробият в тимпаничната кухина, те не са отоскопски видими. И обратно, отоскопски видимите параганглиоми могат да бъдат върхът на айсберга само ако по-голямата част от тумора е екстратимпанична. Следователно подозрението за параганглиом винаги изисква фино секцио изображение. DSA се изисква само в контекста на предоперативна туморна емболизация.

Пулсиращият шум в ушите може да бъде причинен и от други съдови тумори на основата на черепа, особено на темпоралната кост (метастази, базални менингиоми, хемангиоми, тумори на Heffner) или от болестта на Paget (21, 22).

Капилярна хипердемия - пулсиращото пулсиране в ухото едновременно с остър отит е лесно да се изясни чрез анамнеза и клинични находки. В контекста на отосклерозата артериовенозните микрофистули около овалния прозорец водят до пулс-синхронен шум в ушите (1).

Течащата кръв на тялото ни непрекъснато произвежда шумове. Обикновено те са подсъзнателни (10). Само когато са толкова силни, че вече не могат да бъдат потиснати от слуховите органи и слуховата система, по правило могат да бъдат чути като венозен шум в ушите. Шепотът, който е почти забравен, може да се чуе със стетоскопа и се дължи на промени в потока на кръвта - най-вече при анемия. Получената турбуленция може да се чуе като тананикащ шум, подобен на върха.

Ако няма други венозни аномалии, венозният шум в ушите се възприема по-често отдясно, отколкото отляво, тъй като дясната вратна вена е доминираща в 70–80% от случаите (23). Като цяло често изглежда, че венозните шумове в ушите се благоприятстват от анатомично предразположение и се предизвикват от физиологични условия. Това също обяснява защо те могат да изчезнат толкова спонтанно, колкото са се появили. Следователно лигатурата на шийната вена - терапия по избор - трябва да бъде запазена за упорити случаи с високи нива на страдание.

Интракраниална хипертония - импулсно-синхронният ушен шум може да бъде причинен от повишаване на вътречерепното налягане (24). Една от причините - особено при млади жени с наднормено тегло - е „псевдотуморният мозък“, по-подходящо наричан идиопатична вътречерепна хипертония. Основните симптоми са главоболие и намалена зрителна острота. 65% от пациентите имат импулсно синхронизиран шум в ухото (25). Ядрено-магнитен резонанс често разкрива т. Нар. „Празна села“, пролапс на напълнен с алкохол арахноид от супраселарните цистерни през диафрагмата на селите до интраселарната. Особено внимание трябва да се обърне на стенозата на венозните синуси. Кръвните проводници могат - в резултат на вътречерепна хипертония - да бъдат свити отвън, но обратно, първичната синусова стеноза също може да бъде причина за повишаване на вътречерепното налягане. В допълнение към клиниката, лумбалната пункция с измерване на налягането в ликвора, която не може да бъде заменена с образни методи, е диагностично новаторска. Лечението се състои от релефни пункции на CSF или хирургичен дренаж на CSF (вентрикуло- или лумбоперитонеален шънт, фенестрация на оптичната обвивка).

В случай на вътречерепна хипертония, винаги трябва да се има предвид, че тя може да бъде предизвикана и от мозъчна синусова тромбоза. В случай на едностранна напречна синусова тромбоза, венозната кръв трябва да се отцеди над отворената противоположна страна, така че увеличеният обем натоварване там да доведе до шум.

Допълнителни причини за повишаване на вътречерепното налягане са мозъчни новообразувания и други вътречерепни маси, краниоцервикални преходни нарушения, краниостенози и хидроцефални нарушения на изтичането на CSF.

Анатомични варианти на норма и аномалии на вените и синусите - атипия в луковицата на яремната вена благоприятстват развитието на венозен шум в ухото. Те включват изправен, необичайно широк страничен, голям и дивертикулоподобен глобус. Съществуват обаче огромни междуиндивидуални колебания и споменатите сортове са чести, асимптоматични случайни находки (26–28). Същото се отнася и за емисарните вени (кондиларни или мастоидни емисари), за които се предполага, че са свързани с ушни шумове, но които също се появяват редовно.

Изпъкнал, дехисцентен глобус се вижда отоскопично като ливидна структура зад тъпанчето. Пациентите с дехисцентен глобус могат да имат кондуктивна загуба на слуха, ако глобусът е в контакт с костилките и затруднява тяхната подвижност. Ако земното кълбо узурпира костната лабиринтна капсула, се създава т. Нар. Трети прозорец, през който звуковите вълни избягват. Това също така влошава проводимостта на звука, подобно на полукръглото дехисценция на канала или холестеатома (29).

Дивертикулите на сигмоидния или напречния синус са венозни издатини и излизат през вътрешната табула на калотата в дипломата (Фигура 3). Местната турбуленция на потока се възприема като венозен шум в ушите (30). Стенозите, стриктурите и сегментациите на синусите (особено напречния синус) също са свързани с синхронизиране на импулсно шума (31).