Клиниката за лумбална радикулопатия е изправена пред образна диагностика
Глокър, Франц Ксавер
Важно е да се прави разлика между радикуларна и неспецифична болка в гърба. На този въпрос може да се отговори само чрез правилна клинична преценка.
Корените на лумбалния нерв често са огромно и икономическо/медицинско предизвикателство. Далеч най-честата причина е дисковата херния. По време на диагнозата трябва да се внимава, за да се гарантира, че доказана промяна в ЯМР/КТ съответства на клиничните находки, тъй като асимптоматичните пролапси на диска са често срещани и в противен случай други диференциални диагнози лесно се пренебрегват (1).
Независимо дали острата болка в гърба се класифицира като радикуларна (специфична) или нерадикулярна (неспецифична), 90% от пациентите могат да се върнат на работа след около 6 седмици - докато освобождаването от болка се постига само при 40-60% (2 ). 44–78% от пациентите страдат от рецидиви след първоначален епизод на болка.
В допълнение към острите процеси, които се самоограничават при липса на структурни дефекти, има и хронични оплаквания, които са по-трудни за терапевтично лечение. Ако болката не отшуми в рамките на 12 седмици, съществува риск от хронифициране. Трябва да се вземат предвид психосоциалните и психосоматичните аспекти (3, 4).
Експериментално е показано, че механичното компресиране на нервния корен не е задължително да причинява болка (5). В допълнение към механичния компонент има и други патологични механизми, които причиняват болка.
Експериментът, при който при опити с животни увреждането на нервния корен е причинено само от свободно полагане на тъкан на междупрешленните дискове върху нервния корен (без механична компресия), дава доказателства за възпалителна съпътстваща причина. Тук е демонстрирана клетъчна инфилтрация на нервния корен (6).
В допълнение, окислителните процеси водят до натрупване на метаболитни продукти, които влияят върху индукцията на протеази и цитокини (7). В случай на средна дискова херния, локалната болка в кръста се задейства чрез разтягане на пръстеновидния фиброз и освобождаване на възпалителни вещества и/или натиск върху задния надлъжен лигамент.
Капани при поставянето на диагноза
Разграничаването между радикуларна и нерадикулярна (т.е. неспецифична) болка в гърба се оказа решаващо - и в същото време най-големият проблем. На този въпрос може да се отговори само чрез правилна клинична преценка. Следователно подходящото неврологично познание е от съществено значение. Образното изследване често не допринася и води до погрешно диагностициране, тъй като 25% от здравите хора на възраст под 30 години и около 75% от здравите възрастни хора на възраст над 60 години имат асимптоматични дискови хернии (8).
Други дегенеративни промени също не корелират със симптомите (9). Морфологичната патология на изображението също няма предсказваща стойност за появата на оплаквания (10). Поради самоограничаващия се курс, повечето пациенти с болки в кръста не се нуждаят от рутинно изобразяване (11).
Миелографията е показана, ако КТ или ЯМР не обясняват симптомите или симптомите са строго свързани със стреса, например в случай на подвижна херния диск.
Решаващият фактор е съответствието на клиничните радикуларни находки с морфологичните промени. Трябва да се вземат предвид нарушенията на сегментацията (4-частичен или 6-частичен лумбален отдел на гръбначния стълб), тъй като това може да промени невроанатомичните взаимоотношения (12, 13) (графика) .
Диференциалните диагнози, най-често неправилно приписани на диска и поради това пропуснати, са възпалителни радикулопатии и диабетна радикулопатия. По принцип, всяка нервна структура може да бъде засегната при захарен диабет, но долните крайници са най-честите неуспехи, подчертани от бедрените нерви. Това трябва да се разграничава от лумбосакрален плексусен афекти от друг произход, преди всичко идиопатичен плеврит неврит, който се появява по-рядко в долните крайници, отколкото в плетения плекс, и също така рядко срещащи се пострадиогенни плексусни афекции, които могат да възникнат с латентност до 20 години след лъчетерапията.
Meralgia paraesthetica (изолирана компресия на чисто сензорния страничен кожен нерв), като нерадикуларно заболяване, също може да покаже чувствителен дефицит и да изглежда клинично радикуларен.
Ако няма признаци на разтягане на нервите и има болка, която се появява особено през нощта и е устойчива на терапия, която не може да бъде повлияна от движение на лумбалния гръбнак, винаги трябва да се има предвид радикулит (Borrelia, herpes zoster) или тумор.
Тъй като високите лумбални радикулопатии (L2 - L4) могат да причинят изразена болка в слабините или болка в коляното, погрешно може да се приеме, че коксартрозата или гонартрозата са причината за болката.
Понякога първичните мускулни заболявания с аксиален акцент, например миотонични миопатии и фациоскапулохумерална мускулна дистрофия, могат да бъдат придружени от лумбална болка и излъчваща болка (14).
Клинична картина на лумбалните радикулопатии
Обикновено се появяват силни болки или изтръпване в областта, където се разпространява нервен корен. Нарушения на чувствителността в съответния дерматом, двигателни откази на ключовите мускули и евентуални рефлекторни отклонения могат да възникнат в зависимост от тежестта.
В повечето случаи понякога има само едностранно паравертебрално твърдо напрежение, болка при почукване или натиск върху гръбначния стълб, болка при кашлица, натискане и кихане и положителни признаци на разтягане на нервите (Lasigue и обратен знак Lasigue, знак Bragard).
Вентрално излъчване на болка (феморалгия) е резултат от засягане на L4 или нервните корени, простиращи се по-нататък черепно, така че причината трябва да е фораминален, страничен процес в LWK4/5 или допълнително черепно увреждане.
Дорзалното облъчване на болка (ишиас) е резултат от компресия на корените L5 и/или S1, като увреждането обикновено е в областта на междупрешленните дискови пространства LWK4/5 и LWK5/SWK1. При полирадикуларен процес, например медиални дискови хернии с компресия на хвостата конка, могат да възникнат анестезия на бричове и нарушения на изпразването на пикочния мехур. Характеристиките на отделните коренни версии са обобщени в таблицата.
Специален случай е клаудикацията на конете в първично или вторично тесен гръбначен канал с едностранна или двустранна болка в зависимост от разстоянието на ходене и евентуални допълнителни сензорно-моторни откази. Обикновено няма оплаквания при почивка или седене. Всяка поза, свързана с хиперлордоза, води до увеличаване на стенозата на лумбалния канал и по този начин до влошаване на болката, докато кифозата на лумбалния гръбнак води до облекчаване на болката.
Докато при съдова интермитентна клаудикация простото стоене все още води до облекчаване на болката, при гръбначната клаудикация е необходимо да се промени позицията на гръбначния стълб - обикновено седнало или наведено напред.
По принцип почивката в леглото е показана само в ранната фаза, когато мобилизацията не е възможна поради болката. Адекватна ранна терапия на болка с нестероидни (НСПВС) или конвенционални болкоуспокояващи, в случай на силна болка също краткосрочни забавени опиоиди.
Доброто образование и съвети на пациента са от основно значение, придружаващи физиотерапията и, ако е необходимо, физиотерапия, масажи и електротерапия допринасят за намаляване на мускулния тонус.
Ефектът на поведенческата терапия за намаляване на мотивираното от страх поведение за избягване е добре документиран при хронична болка в гърба, но също така оказва влияние върху прогнозата на дисковите хернии (15-17).
При прехода от остра към хронична болка, обезболяващи (антидепресанти) и стабилизиращи мембраната лекарства (антиепилептични лекарства) могат да се използват аналогично на други синдроми на болка и невралгия (18–22).
По-ново проучване стигна до заключението, че параспиналната стероидна инфилтрация със и без локална упойка подобрява болката и функцията (23). Същото се отнася и за многократни епидурални трансфораминални инжекции (24).
В случай на резистентност към амбулаторна терапия или поява на симптоми на червен флаг (травма, остеопороза, прогресивни неврологични неуспехи, нарушения на микцията, инфекция, загуба на тегло, анамнеза за тумор и др.) Е необходима остра стационарна хоспитализация.
За да се избегне операция или да се подобри болката, която преди това е била рефрактерна на терапията, мултимодално, неоперативно комплексно лечение на опорно-двигателния апарат съгласно OPS 8–977 в рамките на 12-дневно остро стационарно болнично лечение с дадена висока плътност на терапията се е доказало като ескалация на консервативна терапия. Този краен опит за консервативна терапия води до трайно подобрение при 85% от лекуваните пациенти (25). В момента от това остро стационарно комплексно лечение са изключени само онези, осигурени с Barmer, чиято здравноосигурителна компания е представила критерии за прием в болница, които изключват повечето от застрахованите от тази форма на лечение.
Абсолютна индикация за операция съществува в случай на симптоми на кауда еквина с нарушение на пикочния мехур и ректума. Има и индикации, че парезата с KG Но: След една година няма значителна разлика между оперираните и консервативно лекуваните пациенти (27, 28).
Избирателната операция е показана в случай на неуспешна консервативна амбулаторна и/или стационарна терапия и потвърдена морфологична причина за симптомите на болката.
Хроничната болка в гърба без радикуларна радиация обикновено не може да бъде подобрена чрез хирургични мерки (29, 30). Въз основа на наличните проучвания не може да се оцени дали хирургичната или консервативната терапия превъзхожда лумбалната гръбначностенозна стеноза (31, 32). Поразителното обаче е нарастващата честота на операциите в Европа и САЩ (33).
Все още не е изяснена най-добрата хирургична терапия за лумбална гръбначна стеноза със и без спондилолистеза степен 1 въпреки обширни проучвания. Резултатите са противоречиви по отношение на допълнителната полза от едновременното гръбначно сливане за декомпресионна хирургия (31, 34).
Постоянните радикуларни оплаквания след хирургични интервенции по смисъла на синдром след нуклеотомия се дължат на рецидиви, непълно отстраняване на пролапса на междупрешленния диск, нестабилност на сегмента или образуване на белези. ▄
Професор доктор. мед. Франц Ксавър Глокър
MediClin Seidel Clinic Bad Bellingen,
Интердисциплинарен център по ревматология,
Гръбначни и нервно-мускулни заболявания
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.