Клиника за апендицит по детска хирургия - Charité - Universitätsmedizin Berlin

Острият апендицит е най-често срещаното хирургично заболяване, което причинява симптомите на така наречения „остър корем“, т.е. силна коремна болка при деца и юноши. В индустриализираните страни средно 7-9% от всички жители развиват апендицит. По принцип са засегнати всички възрастови групи. Въпреки това, има пик в честотата при деца и юноши, започващ около 6-годишна възраст. Малките деца са по-рядко засегнати. В тези случаи обаче при първото посещение в болницата често има напреднало възпаление до перфорация (разговорно познато като „разкъсано апендикс“). 1-3 (Всички бележки под линия се отнасят за препратките по-долу.)

апендицит

Ти си тук:

Общ

При апендицит се възпалява не апендиксът (лат. Cecum), а апендиксът (лат. Appendix vermiformis). Апендиксът е тръбна и сляпа структура в продължение на действителното приложение.Стенната структура е тази на червата. Дължината варира между 2-20 см, диаметърът е между 0,5-1 см. Функцията всъщност не е напълно разбрана при хората. Локализираната лимфна тъкан предполага функция в защитата срещу микроби. Една възможна функция е „домът“ на нормални и полезни чревни бактерии: Червата може напр. след нарушаване на тази нормална бактериална флора от стомашно-чревни инфекции се заселват отново с нормалните бактерии. 4-6

причина

Все още широко разпространена теория за развитието на апендицит обяснява възпалението с механична обструкция (затваряне) на апендикса, главно чрез твърди части на изпражненията, така наречените фекални камъни. Според теорията това води до намалено кръвоснабдяване на тъканта с имиграция на бактерии и в крайна сметка до апендицит. Основното предположение е, че възпалението ще прогресира и ако не се лекува, ще доведе до перфорация на апендикса. 7-ми

Тази теория вероятно не е вярна. До една трета от всички хора имат фекални камъни в апендикса без възпаление. Редовното съвпадение на апендицит и запушване от фекални камъни вероятно е чисто съвпадение. Отокът на апендикса, който се открива по време на операция за апендектомия, е по-скоро резултат, отколкото причина за възпалението. 2, 8, 9

Действителният механизъм на формиране вероятно ще бъде по-сложен. Вероятно не всяко възпаление прогресира до перфорация, но лекува като лек вариант. Тази доста лека форма е известна като флегмонозен апендицит. Смята се, че се основава на специфичен механизъм на имунната система, който е подобен на алергичните реакции, докато по-тежката форма на възпаление, гангренозният апендицит, всъщност е прогресиращо бактериално заболяване. 10, 11

Има дори данни за фамилни фактори при остър апендицит. Всъщност са описани фамилни клъстери на апендицит, което предполага тенденция към този вид възпаление. Причините за това теоретично могат да бъдат получени в контекста на семейните обстоятелства или от генетичен характер (наследствен). 12-18

Симптоми и диагноза

За да се постави първоначално предполагаемата диагноза апендицит, анамнезата (медицинската история) и физическият преглед са от основно значение. Дясната болка в долната част на корема, която обикновено става все по-силна без колебания, е от основно значение. Понякога се появяват признаци на дразнене на перитонеума като почукване, дразнене или взаимно отпускане на болка. Въпреки редовната поява на „типични“ характеристики, често има нетипични констатации за тези два аспекта, които затрудняват диагностиката. Възпалението често се развива за период от около 2 дни с коремна болка, която започва неспецифично, някои от които "мигрират" от други места в корема (например от централния корем около пъпа) в дясната долна част на корема. Но може да се окаже, че болката може да бъде открита в дясната долна част на корема още от самото начало. А при отделни пациенти има много бързи курсове с тежки симптоми след няколко часа и много продължителни курсове в продължение на няколко дни. Това може да бъде придружено от гадене и повръщане или диария, която се появява рано при някои и е късен симптом при други. 3

Малките деца вероятно представляват специална група пациенти.При деца под 6-годишна възраст, след неспецифични курсове с диария, повръщане и треска, както и дифузна болка в корема, при допускане често се откриват перфориращи възпаления. Не е напълно ясно дали причината за обикновено тежкия ход се крие в определена форма на заболяването или дали забавената диагноза в случай на неспецифичен ход е причината. 19-ти

Ако като основа за потвърждаване на диагнозата се използват само анамнезата и клиничният преглед, резултатът е висок процент грешки от 15-30%. Това често води до прекомерна терапия с ненужни операции без наличие на апендицит. 20-ти

Разполагаме обаче с ресурси, които ще ни помогнат да поставим правилна диагноза. От една страна, имаме лабораторни стойности, които често могат да дадат индикация дали изобщо има сериозно възпаление: т. Нар. Пълна кръвна картина със списък с многобройни стойности за клетки, които могат да се променят в тялото в случай на възпаление, и С-реактивен Протеин (CRP), който също е така нареченият маркер на възпалението. За съжаление нямаме никаква стойност да доказваме наличието на апендицит. Освен това кръвната картина и CRP са отчасти неспецифични, така че има по-интензивно възпаление с почти нормални стойности и по-леко възпаление със силно повишени стойности. За да се влошат нещата, много други възпаления и инфекции също могат да доведат до съответни промени в стойностите.

Важно средство за поставяне на правилна диагноза е ултразвуковото изследване, което, когато се извършва последователно от нашите висококвалифицирани детски рентгенолози, води до намаляване на процента на грешки до по-малко от 5%. Нашите рентгенолози обикновено могат да използват ултразвук, за да визуализират апендикса с всякакви патологични промени.

Лечение на остър апендицит

Лечението на апендицит се извършва в нашата клиника според най-новите научни познания и стандарти.

Въпреки че има все по-голям брой проучвания, които предполагат, че лечението на апендицит с лекарства (антибиотици) е възможно и в детска възраст, хирургичното отстраняване на придатъка (апендектомия) е централна част от нашия подход. Научната оценка на чисто антибиотичното лечение на апендицит все още не е завършена. Освен това, понастоящем само леко (флегмонозно) възпаление се счита за антибиотична терапия при деца, което не може да бъде надеждно разграничено от по-тежките форми на възпаление с настоящите ни средства. Независимо от това, може да се очаква, че научният прогрес ще доведе до голямо значение на антибиотичното лечение на остър апендицит. 21-23

Ако диагнозата остър апендицит е много вероятна, операцията се планира. Осигуряваме на децата венозен достъп - ако все още не са взели кръвната проба - чрез който се дават достатъчно болкоуспокояващи. Започва бързо приложение на течности директно във венозната система (интравенозно или интравенозно) за подпомагане на кръвоносната система. 24

Ако децата са в значително подобрено общо състояние с оптимално снабдяване с болкоуспокояващи и течности, апендиксът се отстранява по минимално инвазивен начин. Това означава, че под упойка правим малки разрези под пъпа и в долната част на корема, за да вкараме камера и специални инструменти, така че да можем да оперираме отвън с оглед на корема чрез камера. За да се премахне апендикса, червата се затварят с конци (така наречените Röder контури) или метални скоби.

След операцията процедурата се решава според тежестта на апендицита: В случай на леко флегмонозно възпаление, не се дават допълнителни антибиотици. При гангренозни антибиотици се дават още 3 дни, а при перфорация - поне 5 дни.

В противен случай целта е да се насърчи бързото възстановяване на нашите пациенти по възможно най-добрия начин. Това се прави съгласно принципите на така наречената бърза хирургия. Основните стълбове на този съвременен метод на лечение са избягването на стреса с оптимално лечение на болката. Избягват се катетри и тръби. Въз основа на тези стълбове храната се натрупва бързо и се мобилизира бързо. Нашите собствени проучвания показват, че при тази процедура децата са напълно без симптоми средно 5 дни след операцията. 25, 26

Специален случай на интраабдоминален абсцес:

Ако по време на приема в коремната кухина вече има абсцес (събиране на гной), случаят вече е настъпил и апендектомията има за цел да го предотврати. Проучванията показват висока ефективност и щадящо лечение в този случай чрез антибиотично лечение и поставяне на дренажна тръба в абсцеса през малък отвор през кожата. От това се извлича гнойта. Дренажната вложка се контролира с ултразвук или като част от компютърно томографско изследване. В зависимост от констатациите, лечението отнема около 5 дни. В отделни случаи се извършва апендектомия като част от друг планиран престой в болница няколко седмици след дренажното лечение. 27

Абсцеси могат да възникнат и след апендектомия, обикновено в рамките на 2 седмици след апендектомия. Засегнатите пациенти изпадат в неспецифични проблеми като повтаряща се коремна болка, треска, диария, умора и/или проблеми/болка при изхождане или уриниране. Лечението се извършва и с антибиотици и дренаж.

литература

  1. Addiss DG, et al. Епидемиологията на апендицит и апендектомия в САЩ. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-925.
  2. Кар Ню Дж. Патологията на острия апендицит. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 46-58.
  3. Wray CJ, et al. Остър апендицит: противоречия в диагностиката и лечението. Curr Probl Surg 2013; 50: 54-86.
  4. Prystowsky JB, Pugh CM, Nagle AP. Настоящи проблеми в хирургията: апендицит. Curr Probl Surg 2005; 42: 688-742.
  5. Bazar KA, Lee PY, Joon Yun A. „Око“ в червата: апендиксът като сентинен сензорен орган на мрежата на имунния интелект. Med Hypotheses 2004: 752-758.
  6. Randal Bollinger R, et al. Биофилмите в дебелото черво предполагат очевидна функция на човешкото вериформно приложение. J Theor Biol.2007; 249: 826-831.
  7. Larner AJ, Етиологията на апендицита. Br J Hosp Med 1988; 39: 540-542.
  8. Чанг АР. Анализ на патологията на 3003 приложения. Aust NZ J Surg 1981; 51: 169-178.
  9. Andreou P, Blain S, du Boulay CEH. Хистопатологично изследване на апендикса при аутопсия и след хирургична резекция. Хистопатология 1990; 17: 427-431.
  10. Rubér M et al. Различни цитокинови профили при пациенти с анамнеза за гангренозен или флегмонозен апендицит. Clin Exp Immunol 2005; 143: 117-124.
  11. Rubér M, et al. Системна Th17-подобна цитокинова структура при агресивен апендицит, но не и при флегмонен апендицит Хирургия 2010; 147: 366-372.
  12. Tobe T, et al. Вирусна инфекция като отключващ фактор за апендицит: Експериментално изследване на вируса на Coxsackie B5 в маймунските черва. Хирургия 1967; 62: 927-934.
  13. Walker ARP, Segal I. Какво причинява апендицит? J Clin Gastroenterol 1990; 12: 127-129.
  14. Burkitt DP. Етиологията на апендицита. Br J Surg 1971; 58: 695-699.
  15. Hennington MH et al. Остър апендицит след тъпа коремна травма: Честота или съвпадение? Ann Surg 1991; 214: 61-63.
  16. Hiraiwa H, Umemoto M, Take H. Преобладаване на апендектомия в японски семейства. Acta Pediatr Jpn 1995; 131: 785-786.
  17. Klinger PJ, et al. Управление на погълнати чужди тела в допълнението: Доклад за случай с преглед на литературата. A J гастронентерол 1997; 92: 2295-2298.
  18. Aravindan KP. Еозинофили при остър апендицит. Indian J Pathol Microbiol 1997; 40: 491-498.
  19. Rothrock SG, Pagane J. Остър апендицит при деца: диагностика и управление на спешното отделение. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51.
  20. Lemcke B. Ултрасонография за остър апендицит - начинът, по който изглежда днес. Z Gastroenterol 2016 октомври; 54: 1151-1165.
  21. Andersson RE, Schein M. Антибиотиците като терапия от първа линия за остър апендицит: доказателства за промяна в клиничната практика. World J Surg 2012; 36: 2037-2038.
  22. Wilms IMHA, et al. Апендектомия срещу антибиотично лечение за остър апендицит. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9.
  23. Svensson JF, et al. Неоперативно лечение с антибиотици спрямо операция за остър неперфориран апендицит при деца: пилотно рандомизирано контролирано проучване. Ann Surg 2015; 26: 67-71.
  24. Burjonrappa S, Rachel D. Педиатрична апендектомия: оптимално хирургично време и оценка на риска. На Surg 2014; 80: 496-499.
  25. Reismann M, von Kampen M, Laupichler B, Suempelmann R, Schmidt AI, Ure BM. Бърза операция при кърмачета и деца. J Pediatr Surg. 2007; 42: 234-238.
  26. Reismann M, Dingemann J, Wolters M, Laupichler B, Suempelmann R, Ure BM. Бързи концепции в рутинната детска хирургия: проспективно проучване при 436 бебета и деца. Arch Surg на Langenbeck. 2009; 394: 529-33.
  27. Luo CC, Cheng KF, Huang CS, Lo HC, Wu SM 5, Huang HC, Chien WK, Chen RJ. Терапевтична ефективност на перкутанния дренаж и фактори за извършване на интервална апендектомия при педиатричен апендицеален абсцес. BMC Surg 2016; 16:72.

Център за женска, детска и юношеска медицина „Шарите“
с перинатален център и човешка генетика (CC 17)

Клиника по детска хирургия
Charité Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1, D-13353 Берлин