Клинични странични ефекти на функционални нарушения на тазовото дъно според сакралната

  • субекти
  • абстрактно
  • Цели:
  • Методи:
  • Резултати:
  • Заключения:
  • Въведение
  • Пациенти и методи
  • Пред-първи етап
  • Първи етап
  • Втори етаж
  • Резултати
  • Неврогенни симптоми на долните пикочни пътища
  • Безпрепятствено задържане
  • Предизвикайте уринарна инконтиненция
  • Неврогенни симптоми на червата
  • Позив и пасивна фекална инконтиненция
  • запек
  • Неврогенна еректилна дисфункция
  • качество на живота
  • Усложнения
  • стимулация
  • Анализ на групата грешки
  • дискусия

субекти

  • Болест на червата
  • Травма на гръбначния мозък
  • Терапевтични средства
  • Урогенитални заболявания

абстрактно

Цели:

За постигане на едновременно клинично подобрение при непълна травма на гръбначния мозък (SCIP), страдащи от неврогенни симптоми на червата (NBS), неврогенни симптоми на долния пикочен тракт (NLUTS) и неврогенна еректилна дисфункция (NED), като се използва Sacral Neuromodulation (SNM) в NBS и Оценете НЛУТИ.

Методи:

Избрани са 75 SCIP. Преди и по време на последващите прегледи след SNM, NLUTS и NBS се определят главно с помощта на специфични дневници. Еректилната функция се оценява с помощта на Международния индекс за еректилна функция, който се състои от 5 въпроса (IIEF5). Качеството на живот (QoL) се измерва с помощта на въпросника за здравното изследване в кратка форма 36 (SF-36). В първата фаза, при която постоянен електрод се вкарва перкутанно в третата сакрална форамина и се стимулира с външен генератор, пациентите с NBS или NLUTS трябваше да подобрят симптомите си с поне 50% от изходното ниво, преди да преминат към втората фаза че генераторът е бил поставен в задните части на пациента. Пациентите с NED трябваше да увеличат резултата си за IIEF5 с поне 25% спрямо изходното ниво (първоначално оценено 3 месеца след втория етап), за да продължат проследяването.

Резултати:

Четиринадесет от 37 субекта, които са показали две функционални тазови дисфункции в началото на проучването, показват забележително клинично подобрение в две тазови функции (средно проследяване> 3 години). Шест са имали необструктивно задържане (NOR) и NED, шест са имали двойна инконтиненция, а двама са имали запек с NOR. В областите на общото и психичното здраве на SF-36 всички пациенти са подобрили резултатите си с поне 20% спрямо изходното ниво.

Заключения:

SNM може да бъде от полза при избрани непълни SCIPs с придружаваща тазова дисфункция.

Въведение

Неврогенните пациенти често имат дисфункция на таза едновременно и консервативното лечение не винаги гарантира подобрение на симптомите. 1 Наскоро беше показано, че пациентите с непълни увреждания на гръбначния мозък (SCIPs) със сакрална невромодулация (SNM) постигат забележителни клинични подобрения или в неврогенните симптоми на червата (NBS), или в неврогенните симптоми на долните пикочни пътища (NLUTS). 2, 3 В допълнение, положителните клинични ефекти на SNM върху еректилната функция при SCIP също са докладвани в литературата. 4-ти

Целта на това проучване е да проведе средносрочни и дългосрочни последващи изследвания на ефективността на SNM при SCIP, при които е установено, че постоянният SNM имплант има значително клинично подобрение при повече от една тазова дисфункция.

Пациенти и методи

Това е ретроспективно проучване на пациенти от мъжки пол с непълни лезии на гръбначния мозък, които са получили постоянен SNM имплант (Medtronic, Inc., Минеаполис, MN, САЩ) за NBS и/или NLUTS, които не са се повлияли от консервативни терапии като антихолинергици за лечение на уринарна инконтиненция . Пациенти с неврогенен хроничен запек не реагират на супозитории, докато антидиарейните лекарства се провалят при тези с фекална инконтиненция.

Предварителен етап

Скалата за увреждане на Американската спинална травма е използвана за класиране на пациентите според тежестта на нараняването. 5

По време на 7-дневния период на проучване пациентите с NLUTS преустановиха лекарствената си терапия и водеха празен дневник. В края на тази фаза бяха проведени уродинамични изследвания, включващи урофлоуметрия, пълнене на цистометрия и изследвания на налягането/потока на детрузора.

По време на 14-дневния период на изследване, пациентите с НБС преустановиха лечението с НБС. Те водеха чревен дневник в продължение на 2 седмици и след това бяха подложени на аноректална манометрия и измерване на общото време на транзит на стомашно-чревния тракт. 6-то

За да се определи еректилната функция, пациентът е преминал през 14-дневна фаза на измиване и е влязъл в 28-дневна фаза на изследване. През това време те се опитали да правят полов акт без лечение. След това беше администриран международният индекс на еректилната функция, състоящ се от 5 въпроса (IIEF5). 7-ми

След това всички субекти попълниха въпросника за здравното изследване (SF-36) на кратка форма 36, за да определят ефектите върху качеството на живот, свързано със здравето (QoL). 8-ми

Таблица 1 изброява критериите за включване и изключване за първия етап на SNM.

Първи етап

По време на първата фаза, която продължи най-малко 4 седмици (диапазон 28-52 дни), постоянният електрод беше вкаран перкутанно в монолатералния трети сакрален отвор и след това се стимулира с външен генератор на импулси (модел на Medtronic Interstim 3625).

За преминаване към втория етап е задължително клинично подобрение от поне 50% на първия етап от следните параметри: остатъчна урина за неврогенни необструктивни пациенти, спешна инконтиненция на ден, брой епизоди на фекална инконтиненция на седмица и накрая броят на евакуациите на седмица за субекти със запек. Другите мерки за клиничен резултат за NBS и NLUTS са показани в таблици 2 и 3.

Втори етаж

Във втората фаза в седалището на пациента беше имплантиран трайно имплантируем импулсен генератор. Последващи посещения при пациенти с NLUTS и NBS бяха насрочени 1, 3 и 6 месеца след втория етап и след това на всеки 6 месеца. Преди всяко последващо посещение пациентите са участвали в 7- или 14-дневен изпит по NLUTS или NBS. През това време те водеха дневниците си и се въздържаха от свързано със симптомите медикаментозно лечение. При първото и последно посещение всички пациенти с NLUTS са подложени на уродинамика, докато аноректални манометрични изследвания са проведени на пациенти с NBS. Уродинамиката и аноректалната манометрия се извършват средно всяка година.

Първата оценка на еректилната функция е направена след 3 месеца.

Що се отнася до еректилната функция, само резултат от най-малко 25% от изходното ниво показва значително клинично подобрение при пациенти с неврогенна еректилна дисфункция (NED). Само тези, които са се възползвали от значителна еректилна функция при първото посещение, са завършили IIEF5 на всеки 6 месеца. Двадесет и осем дни преди всяко последващо посещение, тези субекти започват период на оценка, в който правят опит за полов акт без лечение.

Впоследствие са докладвани клинични данни за проследяване само за SCIP, които показват значително клинично подобрение в две тазови функции през първата, втората фаза през последното посещение, което се проведе до януари 2010 г. SF-36 се прилага на всички пациенти след всяко лечение.

Тестът на Wilcoxon е използван за сравняване на резултатите от клинично изпразване и е създаден чревен дневник на изходно ниво и по време на последващи посещения след SNM. В допълнение, тестът на Wilcoxon е използван за сравняване на уродинамичните и аноманометричните находки в началото на проучването и по време на последващи прегледи след имплантиране на SNM. Тестът на Wilcoxon беше използван за сравняване на всеки домейн резултат на въпросника SF-36 в началото и по време на следоперативни посещения за проследяване. Тестът χ2 е използван, за да се оцени кои клинични фактори показват полза за свързаните функции на таза в сравнение с неотговорилите. Изследването е проведено след одобрение от местната комисия по етика. Всички участници предоставиха писмено информирано съгласие, преди да се запишат за проучването.

Резултати

75 пациенти с непълна SCI бяха избрани за първия етап на SNM. Тридесет и седем субекта (49, 3%) показват поне две хронични дисфункции. От тях 44 пациенти (58,6%) са имали по-ниска лезия на двигателния неврон. Шестнадесет пациенти (43,2%) с две тазови дисфункции са имали NED със средна стойност на IIEF5 15,6 (диапазон 14-18). Всички пациенти са имали задоволителен полов акт; 14 взеха орална фосфодиестераза 5 и 3 използваха интракавернозни инжекции на простагландин Е1.

В началото на проучването са избрани общо 14 души (37,8%) с две функционални тазови нарушения. След първата фаза (средна продължителност 40, 5 дни) 8 от 21 SCIPs (38, 1%) с NLUTS и NBS взеха участие във втората фаза, тъй като техните симптоми се подобриха с поне 50%. В допълнение, 6 от 16 пациенти (37,5%) с необструктивна ретенция (NOR) и NED са били включени на изходно ниво, тъй като техните симптоми на NOR са се подобрили с поне 50% през първия етап и са се подобрили три месеца след втория етап показа поне 25% повече IIEF5. Фигура 1 обобщава изследването.

странични

Дизайн на изследването: CO + NOR, запек и необструктивно задържане; DI, двойна инконтиненция; NLUTS, неврогенни симптоми на долните пикочни пътища; NOR + NED, необструктивно задържане и неврогенна еректилна дисфункция.

Резултатите са дадени след функционални тазови нарушения.

Неврогенни симптоми на долните пикочни пътища

Безпрепятствено задържане

Осем субекти с по-ниска лезия на двигателния неврон са страдали от NOR. Шестима пациенти са имали скалата за инвалидност на Американската асоциация за нараняване на гръбначния стълб, а двама са имали скалата за инвалидност D на Американската асоциация за гръбначни травми. Четирима пациенти са имали доброволно свиване на анала. Средната възраст е била 44,2 години (диапазон, 31-62). Трима от осем пациенти (37,5%) са изпразнени с маневра на Valsalva между 90 и 120 ml, но с излишна урина след изпразване с 2 до 3 катетеризации на ден, докато останалите пациенти катетеризират пикочния си мехур само периодично изпразнен.

Уродинамичните находки през първия етап на фазата на изпразване показват, че петима пациенти са имали контрактилен детрузор и трима са имали недостатъчна активност на детрузора. По време на втория етап на проследяване, само един пациент се е възстановил от нормален индекс на свиваемост на пикочния мехур с резултат над 100,9

Седем пациенти използваха маневра на Valsalva, за да изпразнят пикочния си мехур, но с налягане в пикочния мехур 10, 11

При всички последващи посещения двама пациенти не се нуждаят от катетеризация за балансирана микция, докато останалите изискват катетеризация на ден. Фигура 2 показва средните максимални данни за урофлоуметрия в началото, при първото след второто посещение и при последното посещение. Таблица 2 показва средната вариация на записите в дневника, обявени за невалидни при първото посещение след второто посещение и при последното посещение в сравнение с изходното ниво.

ефекти

Уродинамични находки при пациенти със неврогенни симптоми на долния тракт.

Всеки пациент се подобрява с 50% в сравнение с първоначалната стойност при всички изследвани параметри. Статистически значимо подобрение при използване на теста на Wilcoxon (P 12 Капацитет на пикочния мехур и максимално налягане на детрузора са показани на Фигура 2. По време на периода на изследване трима пациенти са използвали антихолинергични средства, но при по-ниски дози в сравнение с изходното ниво.

Неврогенни симптоми на червата

Позив и пасивна фекална инконтиненция

Същите шест пациенти с импулсна инконтиненция са имали както спешна инконтиненция, така и пасивна фекална инконтиненция. Средната обща продължителност на стомашно-чревния транзит в дни е 2,8.

Таблица 3 изброява основните клинични данни за функцията на червата. Всеки пациент подобри всички параметри с 50% от изходното ниво и статистически значимо подобрение, използвайки теста на Wilcoxon (P.

ефекти

Аноректални манометрични находки при пациенти със симптоми на неврогенни черва.

запек

Двамата пациенти показват бавен глобален чревен транзит с общо гастроинтестинално транзитно време съответно 3, 9 и 5, 2 дни. Един пациент е имал доброволна контракция на анала. След втория етап всеки пациент показа 50% подобрение на всички параметри в сравнение с изходното ниво и статистически значимо подобрение, използвайки тест на Wilcoxon (тест P 2).

дискусия

Нашият опит показва, че 37,8% от пациентите с две тазови дисфункции преди SNM са имали забележително клинично подобрение на две тазови функции, което ни кара да вярваме, че мъжете с непълна SCI може да са добри кандидати за SNM. Нежеланите реакции са редки и умерени.

Едно от възможните обяснения за комбинираната клинична полза от SNM за NOR и NED е ефектът му върху парасимпатиковата нервна система, който влияе както върху детрузорната контракция, така и върху еректилната функция, тъй като рефлексната ерекция и микцията зависят от непокътнатия сакрален конус и неговите рефлекторни вериги. Това се подкрепя от двама пациенти, които едновременно са загубили клинично подобрение на двете функции по време на проследяването и след това са се възстановили след нов имплант в контралатералния сакрален корен S3. 13 Трудно е да се подкрепи хипотезата, че повишената еректилна функция се дължи само на подобряване на пикочните симптоми. В действителност, други лица с NED и NOR показват значително клинично подобрение само във функцията на кухини.

По отношение на NLUTS, седем от осем пациенти с NOR са използвали маневри на Valsalva, за да изпразнят пикочния си мехур. Това беше документирано като безопасно уродинамично. 10, 11 Wyndaele et al. 10 също така съобщават, че с течение на времето над 40% от пациентите, използващи маневра на Valsalva, са проявили приток в простатата и семенните мехурчета и експресията на пикочния мехур може да предизвика рефлукс в горните пикочни пътища.

При проследявания, които са били по-дълги от 4 години след втория етап, тези усложнения никога не са се появили при нашите пациенти. В допълнение, значителното намаляване или премахване на катетеризацията намалява цената на невромодулатора с течение на времето и SNM повишава качеството им на живот.

Появата на късен неуспех при NOR (25%) поради загубата на ефективност на SNM не е релевантна за критериите за подбор по отношение на разликата между пациенти с лезия на горния двигателен неврон и пациенти с лезия на долния двигателен неврон в NLUTS. Тези резултати обаче предполагат, че пациентите с ниска лекция на двигателния неврон могат да имат по-висок риск от загуба на клиничната си полза при средносрочни и дългосрочни проследявания, тъй като чувствителността в перинеалната им област е значително намалена или напълно елиминирана, което води Липса на перинеална релаксация по време на експресията на пикочния мехур.

Нашето проучване потвърждава обнадеждаващите клинични резултати в литературата, които описват значително подобрение в тежестта на симптомите на червата от различен произход и свързани с нарушения на уринирането. 14, 15, 16

Двойната инконтиненция е далеч по-тежко и стресиращо състояние на дисфункция на тазовото дъно. 17 Това обяснява защо тези пациенти винаги са постигали значително статистическо подобрение след постоянен SNM в четири области на SF-36. Въпреки че това е клинично проучване, аноманометричните и уродинамичните находки все още могат да бъдат коментирани. Някои следоперативни уродинамични находки показват впечатляващо статистическо подобрение.

По отношение на NBS не са открити отклонения в аноманометричните измервания след втория етап.

Аноректалните находки след постоянен SNM варират и са противоречиви в литературата. 18, 19 Понастоящем аноманометричен преглед не се препоръчва за пациенти с SCI преди операция на NBS. 20 Полезността на аноманометричното изследване обаче за по-добър подбор на пациенти с SCI за SNM или за по-добро разбиране на механизма на действие на SNM при NBS все още не е известна.

Бъдещите изследвания трябва да изследват предсказуеми клинични фактори, които корелират с двойните ползи от SNM за тазовата функция. Времето от неврологичната диагноза до SNM терапията трябва да бъде параметър. Предвид малкия брой пациенти са необходими по-големи, висококачествени рандомизирани кръстосани проучвания, за да се оцени по-уверено ефекта от SNM върху тези състояния.