Класификация. патология
1 1 19 Карцином на дебелото черво/ректален карцином 2 H. Класификация на Визингер Ракът на дебелото черво се класифицира основно според местоположението му. От всички колоректални карциноми 50% се намират в ректума, 30% от останалите във възходящото дебело черво, 15% в напречното дебело черво и 45% в сигмоидното дебело черво. Ректумът започва над назъбената линия и се простира до 18 cm. Тъй като информацията за височината обикновено се дава ректоскопски, точка 0 е анокутанната граница. Прави се разлика между горната трета на ректума: 12-18 см средна трета на ректума: 6-12 см долна трета на ректума: 0-6 см, измерено от анокутанната граница. Патология Патологично, това са предимно аденокарциноми. Разграничават се следните видове: аденокарцином (със/без образуване на слуз) карцином на пръстеновидни пръстени недиференциран карцином аденосквамозен карцином дребноклетъчен карцином 1 Глава 19 Версия 1.0 Състояние 01/s.a. актуализация 2004
4 4 H. Wiesinger постановка Таблица 2. Постановка на рак на дебелото черво стадий I (p) t12 (p) n0 (p) m0 Dukes A етап II (p) t3t4 (p) n0 (p) m0 Dukes B етап IIIa (p) t всеки (p) n1 (p) m0 Dukes C етап IIIb (p) t всеки (p) n23 (p) m0 етап IV (p) t всеки (p) n всеки (p) m1 Dukes D Таблица 3. Клинична класификация на рака на ректума (според Mason) Етап I Етап II Етап III Етап V Подвижен тумор Етап V, ограничен до лигавицата, подвижен срещу мускулатуса и подлигавичен подвижен тумор по отношение на зоната около ректума, но проникване в ректалната стена, пробив във всички слоеве на стената и леко увреждане на подвижността на ректума по отношение на околната област Тумор фиксира ректума Далечни метастази Диагностика Предварителни стационарни мерки (семеен лекар): s. d 3. Подготовка за операция: s. д. 4 Задължителна диагностика на рентгенография на гръдния кош, сонография, КТ на корема/таза, ректална дигитална палпация, колоноскопия (ако гастрографиновата клизма не е възможна поради стеноза), ректоскопия, туморен маркер: CEA. 3 с. а. Приложение 2 4 s. а. Приложение 2
5 19 Карцином на дебелото черво/карцином на ректума 5 КАРЦИНОМ НА ДЕБЕЛОТО Колоноскопия, биопсия, хистология КТ корем ЛОКАЛИЗАЦИЯ ХИСТОЛОГИЯ КЛАСИРАНЕ М СЪСТОЯНИЕ резектируем невъзстановим няма далечни метастази далечни (чернодробни) метастази далечни метастази метастази ресектируеми метастази ненужна хирургия кървене (стеноза) ненужна операция (стеноза) хирургическа операция, ненужна операция (стеноза) хирургическа операция, ненужна хирургия (стеноза) хирургическа операция, стеноза) Онкологична резекция Резекция, синхронна (метахронична) метастаза резекция палиативна хирургия минимална намеса палиативна Ctx следоперативна Ctx адювантна Ctx адювантна Ctx адювантна Ctx рестартираща CT диагностична лапароскопия ресектируема невъзстановима онкология. Резекция, синхронна (метахронична) резекция на метастази, необходима палиативна хирургия? (възможно?) не се изисква палиативна операция? (възможно?) поддържаща палиативна хирургия Фиг. 1. Управление на карцином на дебелото черво
6 6 H. Wiesinger карцином на ректума ректални цифров изпитни, колоноскопия, биопсия, хистология CT корема, ядрено-магнитен резонанс таз, функционална диагностика ЛОКАЛИЗАЦИЯ ХИСТОЛОГИЯ ОЦЕНЯВАНЕ M СТАТУТ UT1 ut2 ut2n + ut34 CRM + горен ректума трета средата, по-ниска ректума трета средата, по-ниска ректума трета средна трети, по-ниска ректума трета средна трети, по-ниски трета на ректума neoadvant долната трета на ректума (L) резекция на сегмент локална ексцизия, по-добра ТЕМ (частична) TME TME Rtx 5x5G 5d pn- не е по-нататъшно RCtx 45G + 5FU 6 седмици запазване на сфинктера възможно чрез намаляване на pn + TME адекватно TME неадекватно неоадювант не неоадювант неоадювант нео-адювант трето не неоадювант нео-адювант трето долна ректума трета горна ректума трета средна, долна ректума трета горна ректума трета средна, долна ректума трета горна ректума трета средна, долна ректума трета няма адювант адювант Ctx адювант (R) Ctx адювант Ctx адювант (R) Ctx адювант Ct. Лечение на рак на ректума
12 12 H. Wiesinger рентгенова тораксална колоноскопия + + след ректална резекция ректоскопия спирална КТ таз Месеци след завършване на специфична за тумора (операция, адювант + след адювантна радио/химиотерапия (забавен локален рецидив) последваща грижа има смисъл само ако общото състояние и продължителността на живота изискват намеса Рецидив и/или отдалечени метастази позволяват операция ! Литература 1. AWMF: Указания на Германското онкологично дружество, Рак на дебелото черво, Ректален рак (1999) 2. Bumm R, Siewert JR (1999) http: // 3. Германско раково общество (HRSG): Осигуряване на качеството в онкологията Интердисциплинарни насоки 1999: Диагностика и злокачествени заболявания Мюнхен, Берн, Виена Ню Йорк ff 4-ти форум DKG (14) Брой 2/1999, Основи на хирургията G76, Допълнение към съобщенията на Германското общество по хирургия 3/v. Flüe M, Harder F: Хирургия на ректума Springer (1997)