Киселини - Стратегии за общопрактикуващия лекар • Общопрактикуващ лекар онлайн

36-годишна жена идва при вашата практика и се оплаква от усещане за парене зад гръдната кост, понякога болка, подобна на спазми и от време на време кисели оригвания. Симптомите започнаха преди около две години, но сега се влошиха, особено след голямо хранене. Пациентът е с наднормено тегло, но е загубил 2 кг през последните няколко седмици. „Как бихте постъпили в този случай?“, Попита д-р. мед. Роланд Бютнер, гастроентеролог в клиниката в Боген, аудитория на семейния му лекар на практика 2012.

Откъде идва ретростерналната болка? Този въпрос трябва да бъде зададен първо, казва Бютнер. Елате под въпрос

Езофагус (рефлуксна болест, функционално разстройство, рак, разстройство на подвижността, друг езофагит)
Сърце или аорта (ИБС, перикардит, аневризма, дисекция)
Бели дробове/медиастинум (емболии, плеврит, рак)

По отношение на болката в хранопровода, която ще бъде фокусът на следните съображения, най-честите причини са рефлуксна болест (40%) и функционални нарушения (30%).

Гастроезофагеална рефлуксна болест

При гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) стомашната киселина навлиза в хранопровода поради непълно затваряне на долния езофагеален сфинктер, причинявайки болка зад гръдната кост, която намалява качеството на живот и/или увеличава риска от органични усложнения. И защо езофагеалният сфинктер не се затваря правилно? Има няколко възможни причини за това, от наднормено тегло или обилно хранене до лекарства или алкохол до диафрагмална херния (вж. Фиг. 1).

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се разделя на ерозивна рефлуксна болест (ЕРД) и неерозивна рефлуксна болест (НЕРД). Има и екстраезофагеални прояви като рефлуксен ларингит, рефлуксна кашлица, рефлуксна астма и зъбни ерозии. При типични киселини, ГЕРБ присъства в 75% от случаите. Но няма връзка между тежестта на киселини и тежестта на рефлуксния езофагит.

Какво трябва да попитате?

Обратно към нашия случай: какво трябва да попита пациентът? На първо място, трябва да бъдат идентифицирани предупредителни знаци, които биха могли да показват злокачествен процес (вж. Общ преглед 1).

Тогава естеството на болката (парене отдолу, пробождане или подобно на спазми, притискане, сияние, изтегляне напред отзад) и всякакви задействащи фактори (определени храни, местоположение, коремна криза, лекарства, пушене, алкохол) и дали повръщането има вкус.

Апаратна диагностика

В случай на типични оплаквания (киселини в стомаха), липсващи предупредителни знаци и отрицателна лична или външна медицинска история, не се изисква допълнителна диагностика. Тестът PPI (намаляване на симптомите, когато се прилага инхибитор на протонната помпа за около 14 дни) има чувствителност от 66 до 86% и специфичност от 44 до 65%. Следователно диагностичната му стойност не е по-добра от индикацията за симптома „киселини в стомаха/киселинна регургитация“, според Büttner. Трябва да се извърши езофагогастроскопия (EGD), ако има предупредителни признаци или ако няма отговор на терапията. С тяхна помощ могат да бъдат надеждно открити ERD (фиг. 2) и усложнения (стриктури, хранопровод на Барет, дисплазия). В случай на ендоскопски находки, персистиращи симптоми въпреки инхибирането на киселината, сусп. За екстра-езофагеална манифестация или неясна некардиална болка в гърдите е показан 24-часов мониторинг на pH.

Терапевтични мерки

В нашия случай ЕГД беше направено поради загубата на тегло на пациента и защото тя настояваше за това. Резултат: доста тесен, но лесно проходим хранопровод без ерозии, малка аксиална херния. Диагноза: NERD. Как можете да помогнете на пациента сега? В допълнение към пробна терапия с инхибитори на протонната помпа трябва да се използват общи мерки в смисъл на поведенчески модификации (вж. Общ преглед 2).

Потискане на киселината

За остра терапия на NERD, DGVS препоръчва PPI в стандартна доза (вж. Общ преглед 3) в продължение на четири (до осем) седмици, последвана от „терапия при поискване“. Пациентите с ERD получават ИПП в едно до два пъти стандартната доза за четири до осем седмици. Стратегията на лечение е - в зависимост от курса - понижаваща терапия, интервална терапия или (в случай на тежък езофагит) дългосрочна терапия с опит за намаляване на дозата, ако симптомите се подобрят. В случай на екзоезофагеални прояви се препоръчва пробна терапия с ИПП в стандартната доза в продължение на няколко месеца. Що се отнася до потискането на киселината, PPI са по-ефективни от антагонистите на Н2 рецептора, както Büttner демонстрира, използвайки сравнително проучване между омепразол и ранитидин. В допълнение, ранитидин трябваше да се прилага по-дълго (дванадесет седмици), за да се постигне ефект, сравним с този на омепразол.

Оплакванията продължават - какво да се прави?

Въпреки тримесечната терапия с високи дози PPI, нашият пациент все още страда от изгаряне зад гръдната кост, понякога от болка, подобна на крампи и от време на време регургитация. Рутинната лаборатория беше незабележителна. Съмнително увреждане на чернодробния паренхим беше забелязано в корема sono, нищо друго. Находката на EGD е непроменена и показва само минимален рефлуксен езофагит. Сега какво? Преди да обмислите операция, има няколко неща, които трябва да бъдат изяснени.

Истински неуспех на лечението ли е или лекарството може би не е взето или не е взето правилно? Понякога преминаването към различен PPI помага. За да се обективира рефлуксът и да се установи връзката между рефлукса и симптомите, 24-часова рН-метрия помага. Показан е, когато хранопроводът е ендоскопски нормален и/или симптомите продължават въпреки инхибирането на киселината, както в нашия случай. В допълнение, нарушенията на подвижността трябва да бъдат изключени с помощта на манометрия и редки форми на езофагит с биопсия на хранопровода преди операцията. Рентгеново контрастно изображение на хранопровода и стомаха може напр. B Разкрийте обърнат стомах. Ако всички по-нататъшни изследвания са отрицателни, преминаването към друг PPI също няма да помогне. Ако липсата на съответствие не е възможна причина, това може да бъде функционална киселини, която се проявява като частичен симптом на функционална диспепсия.

хирургия

Посочена е операция - ако киселинният или некиселинният рефлукс е метрично доказан с рН - ако ИПП не се понасят или не помагат, ако усложненията (ендоскопски неконтролируеми) или ако аспирациите се повтарят - и ако диференциалните диагнози са изключени (вж. По-горе). Пробна сесия с ИПП трябва да бъде предшествана от поне шест месеца преди да се обмисли операция. След лапароскопска фундопликация 15 до 25% от пациентите имат симптоми под формата на метеоризъм, подуване на корема, диария или дори подновена киселини. Интересното е обаче, че пациентите, които реагират добре на PPI терапия, също се възползват най-много от операцията.

Усложнения при рефлуксна болест

Дългогодишната рефлуксна болест може да доведе до кървене от възпалени области или язви, белези със стриктури и в крайна сметка ремоделиране на лигавицата (хранопровод на Барет, фиг. 3). Езофагът на Барет се счита за предраково състояние. Следователно тези пациенти трябва да правят редовно гастроскопия с квадрантни биопсии (на всеки 1-2 cm). При „нормална“ лигавица на Барет са достатъчни контролите два пъти годишно, след това на всеки три до четири години. В случай на дисплазия с ниска степен, контролните прегледи трябва да се извършват на всеки шест месеца и след това ежегодни проверки, а в случай на дисплазия с висока степен, засегнатата лигавица трябва да се резецира (възможно ендоскопско).

Приключване на делото

Как мина при нашия пациент? Не са открити патологични находки в рН-метрията. Езофагеалната манометрия показва нормална езофагеална подвижност. И накрая, биопсията на езофагеалната стъпка даде диагнозата.

Намерени са изобилие от еозинофилни гранулоцити, като по този начин се изпълнява диагностичният критерий за еозинофилен езофагит. Това е имуно-медиирано, хронично възпалително заболяване на хранопровода, известно още като „азота на хранопровода“, което се среща все по-често в индустриализираните страни през последните години. Той е свързан предимно с дисфагия и ретростернални симптоми, подобни на рефлукс. Понякога има типична ендоскопска картина с „подобна на трахея” картина на хранопровода (фиг. 4), но често само биопсия от лигавицата на хранопровода може да потвърди тази диагноза. Терапията се състои в прилагане на локални кортикостероиди (напр. Флутиказон или будезонид), които не трябва да се вдишват, а да се поглъщат.

Д-р мед. Вера Зайферт

Публикувано в: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (1) страници 42-45