Карцином на софага el-IPH; Преподаване на текстове по специална патология

определение
Езофагеалният карцином е злокачествен тумор на хранопровода. Туморите могат да бъдат разделени на сквамозни (около 50-60%), адено (30-40%) 7 и крайно диференцирани карциноми (10%) 9. Меланомите се откриват в 0,1% от случаите 7. Езофагеалният карцином е най-честата неоплазма в хранопровода 8. (97-98% от всички тумори на този орган)

етиология

Патогенеза
Известно е, че една от първите стъпки в развитието на езофагеален карцином е трансформацията на колонен епител в колонна епителна дисплазия за плоскоклетъчна СА или лигавицата на Барет за адено СА 5. Обаче, по-нататъшните мутации, които са отговорни за злокачествена трансформация, се различават и за двата обекта .

Инактивирането на туморния супресорен ген p53 играе решаваща роля за развитието на езофагеален карцином 5. При плоскоклетъчен карцином на хранопровода такива промени могат да бъдат открити в приблизително 33-55% от случаите 6. При висок процент от това се откриват мутации на алелен ген без загуба на другия алел 6. Това води или до загуба на активността на протеина tp 53 (LOF), или до развитие на онкогенни ефекти (GOF) 6 .

Чрез отрицателно въздействие върху регулацията на клетъчния цикъл и „системата за възстановяване на несъответствието на ДНК“, гените p15 и p16 също допринасят за прогресията на тумора при карцином на хранопровода 5. Инактивирането на p16 (загуба на алел на хромозома 9p21-22; генът MTS -1, който кодира протеина p16 6) чрез мутация, делеция и/или хиперметилиране води до неконтролирана клетъчна пролиферация 5. Загуба на алел на гена p16, който регулира генетичната функция на ретинобластома, се открива в 70–90% от туморите и вече може да бъде открита в популации от диплоидни клетки в хранопровода на Барет 5. От друга страна, хиперметилирането на р16 промоторния регион често се открива в карциномите на Барет и се увеличава в хода на последователността 5 .

Освен това, в плоскоклетъчната CA усилване на циклин-D1 (циклин-D1 генът е разположен в хромозома 11q13), което дава на туморните клетки предимство в растежа 5. Проучванията показват, че свръхекспресията на циклин D1 корелира с лоша прогноза, повишена честота на метастази в лимфните възли, висока степен на пролиферация на тумори и лош отговор на химиотерапия 5 .

Промените, които също се появяват в диспластичния епител и по този начин в началото на развитието на плоскоклетъчен карцином на хранопровода, се отнасят до алелните загуби (LOH) на хромозомната област 3р14.2 6. Крехкият хистидинов триаден ген (FHIT ген), разположен тук, е туморен супресорен ген, който е особено чувствителен към ефектите на химичните канцерогени 6. До 80% от всички плоскоклетъчни карциноми на хранопровода показват LOH на този генен локус 6, при което тежките пушачи и алкохолици са по-често засегнати, отколкото при пациенти без анамнестични аномалии 6 .

Амплификация и свръхекспресия на EGFR 6 се установява при 40-71% от дисплазиите и инвазивните карциноми на хранопровода. В допълнение, и двата лиганда на рецептора, EGF и TGF-a, са свръхекспресирани в карциномните клетки 6. Проучванията показват, че степента на свръхекспресия на EGFR корелира със степента на диференциация и честотата на метаза на лимфните възли 6. Експресията на лигандите EGF и TGF -α също е свързана с дълбочината на инвазия и в крайна сметка с прогнозата на туморите 6 .

Макроскопия - морфология

Локализация:
Плоскоклетъчните карциноми обикновено се развиват в областта на средния или долния хранопровод 16, карциномите на Барет в долната трета на гръдния хранопровод 1 10. Повечето тумори са дълбоко инвазивни по време на диагностицирането и поради това често не могат да бъдат резецирани лечебно 6. Средният размер на плоскоклетъчния карцином е около 6.5cm 8. Когато се оценява размерът на туморите след фиксиране на формалин, трябва да се вземе предвид, че резецираният образец на хранопровода се свива значително (резекционните граници се свиват до 32-39%, като проксималните резекционни граници намаляват повече 8). Туморът става по-малък с общо около 10% 8 .

микроскопия

преподаване

Фиг. 536: Чревна метаплазия: заместване на сквамозния епител (бледорозов, горната половина на снимката) на долната част на хранопровода с колонен епител с чашевидни клетки (долната половина на снимката)

Фиг. 562: Рамо до рамо на зрелия сквамозен епител и чревния повърхностен епител с чашевидни клетки (PAS)

Фиг. 170: Карцином на Барет на хранопровода. Можете да видите туморни образувания на жлези, туморни клетки с изместена ядрено-плазмена връзка и хиперхроматични ядра с частично ясно разпознаваеми ядрени клетки.

В допълнение към далеч преобладаващия „класически“ плоскоклетъчен карцином, има и редки специални форми 6:

Варианти на морфология на плоскоклетъчен карцином
Веретеноклетъчен карцином Макроскопски те се появяват като конфигурирани от полипоидни форми на плоскоклетъчен карцином, които са съставени от плоско диференциран и саркоматозен компонент 6. В саркоматозните участъци може да има има дори диференциация на хрущяла, костната тъкан или мускулната тъкан 6. Поради техния ендолуминален растеж, туморите обикновено се диагностицират рано и следователно имат относително добра прогноза 6 .
Базалоиден плоскоклетъчен карцином Те представляват силно злокачествен вариант на плоскоклетъчен карцином, при който мономорфни базалоидни туморни клетки доминират и се появяват само няколко малки туморни участъка с ясна сквамозна диференциация 6 .
Веррукозен плоскоклетъчен карцином Те са много редки, силно диференцирани плоскоклетъчни карциноми, които се състоят от туморни клетки, които са относително нормални цитологично и които растат агресивно локално, но не метастазират 6 .

Хистопатологичното класиране е стандартизирано 3. Критериите за класифициране на плоскоклетъчен карцином се основават на степента на роговица, образуването на междуклетъчни мостове и разслояването на епителните асоциации 3. При аденокарциномите образуването на жлезистите структури е основният критерий 3 .

Анатомичното разпространение (стадиране) на тези тумори се оценява съгласно TNM класификацията 3 .

Морфология на тумора след неоадювантна терапия

метастази

клиника
Езофагеалният карцином обикновено се свързва с липса на ранни симптоми 9. Класическият водещ симптом е дисфагия (затруднено преглъщане) 2 с честота около 87% 9. Дисфагия обаче се появява само когато луменът е стеснен с повече от 50% 9 и е особено забележим при пациента, когато храната е суха 2. Други симптоми включват загуба на тегло (71%), гръдна гръдна болка (46%), регургитация (30%) и псевдохиперсаливация (невъзможност за поглъщане на слюнка) 9. Пресипналост, кашлица и болки в гърба са редки симптоми 9. Възможен осезаем тумор и осезаеми метастази в шийните лимфни възли се откриват само когато растежът на тумора е добре напреднал 9. Паранеопластични синдроми могат да се наблюдават особено при дребноклетъчни карциноми 8 .

Диагноза

Фиг. 538: Ендосонография на хранопровода: Стената на хранопровода може да бъде визуализирана с помощта на ендосонография под формата на пет редуващи се слоя с различна ехогенност, така че дълбочината на туморната инвазия може да бъде определена точно предоперативно.
Първият слой е свръхехогенен и представлява връзката между балона и повърхностната лигавица.Вторият слой е хипоехогенен и показва lamina propria и muscularis, а третият слой отново е свръхехогенен и представлява субмукозата. Четвъртият слой е хипоехогенен и представлява muscularis propria, а петият слой отново е хиперехогенен и представлява връзката между серозата и околната тъкан.
Разширение на лигавичния/субмукозния слой може да се види на горната фигура

  • CT гръден кош/корем: CT може главно Асиметричните удебелявания на стените (> 5 mm) осигуряват първоначални индикации за растеж на тумора 1. Въпреки това, той не е в състояние да разграничи адекватно дълбочината на проникване на тумора (Т стадии) 14 и по-скоро служи за изследване на връзката между първичния тумор 2 и изключването на отдалечени метастази 12. По отношение на Т статуса, изследването е от първостепенно значение при оценка на растежа на тумора отвъд стената (Т4) и евентуално включване на съседни структури [1] 4. Оценката на N състоянието се затруднява от факта, че не всички увеличени лимфни възли съдържат туморна тъкан и не всички метастазирано засегнати лимфни възли са увеличени 14. Следователно чувствителността и специфичността са дадени като 11–77% и 71–95% 4. Като цяло обаче гръдните и коремните лимфни възли, които са по-големи от 1 cm в диаметър и надключичните лимфни възли, които са> 5 mm, трябва да се разглеждат като увеличени и следователно подозрение 1 най-силен превъзходен 14. Например, чувствителността при откриване на чернодробна колонизация е 70–80% 4 .

Фиг. 539: КТ гръден кош: Може да се види удебеляване на стената на хранопровода със стесняване на лумена

Диференциални диагнози

  • Доброкачествени тумори на хранопровода: лейомиоми, липоми, фиброми, хемангиоми, гранулирани невробластоми (тумори на Abrikossoff), папиломи, аденоми и полипи 9 .
  • Лимфом на Ходжкин 9
  • Сърдечен рак 9
  • Стеноза на белези 9
  • Ахалазия 9
  • Дивертикул 9
  • Склеродермия 9

терапия

  • Местоположение на първичния тумор: колкото по-висок е карциномът, толкова по-лоша е прогнозата 8 .
  • Размер на тумора: колкото по-голяма е дължината и дълбочината, толкова по-лоша е прогнозата 8 .
  • Тип на растеж: сцироичният карцином има най-лошата прогноза поради ранна и необратима стеноза и туморна кахексия 8. Полипоидно растящите или педикулирани плоскоклетъчни карциноми имат по-добра прогноза от стенозиращите и улцерозните форми .
  • Брой на засегнатите лимфни възли 2: Най-важно за прогнозата е наличието или отсъствието на регионални метастази в LN 78 .
  • Пол и възраст 2
  • TNM етап 2 и дълбочина на инвазия 7
  • Lymphangiosis carcinomatosa [2]
  • Време на работа 2
  • остеоперативни усложнения 2
  • R0 резекция 27
  • Хистология 2

В случай на локално напреднали тумори, така наречените „реагиращи” по-специално се възползват от мултимодалната терапия 2. (10-годишна преживяемост от 45%) По този начин мултимодалната терапия е довела до значително подобрение на прогнозата 2 .

Необичайно висок процент (около 10-15%) от пациентите показват множество първични тумори и/или злокачествени заболявания в други органи на главата и шията [6]. Независимо от етапа и използваните методи на лечение, 5-годишната степен на преживяемост на плоскоклетъчните карциноми е тук само 5-9% 6 .

Предотвратяване
Понастоящем в Германия няма превантивен медицински преглед 2. Изключение правят само пациенти, при които хранопроводът на Barrett е диагностициран ендоскопски и които след това се подлагат на редовни последващи ендоскопии 2. Ефективността на тази стратегия за наблюдение се демонстрира от постоянно нарастваща честота на диагностицираните ранни ракови заболявания на Барет 2. В момента около 40% от новодиагностицираните ракови заболявания на Барет идват като ранни находки в Клиника 2 .

Допълнителна информация

Мултимодална оценка на рака на хранопровода: предоперативно стадиране и наблюдение на отговора на терапията
Tae Jung Kim, доктор по медицина; Hyae Young Kim, доктор по медицина; Kyung Won Lee, доктор по медицина; Мун Су Ким, д-р; Мултимодална оценка на рака на хранопровода: предоперативно стадиране и мониторинг на отговора на терапията, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

Езофагеален карцином
Siewert JR. Езофагеален карцином. Онкологът. 10.1007/s00761-007-1272-2.

Патология и нова UICC класификация на езофагеален карцином
Wittekind C, Oberschmid B. Патология и нова UICC класификация на езофагеален карцином. Онколог. 2010 16: 453-461.

Езофагеален карцином - диагностика и терапия
Baumhoer D, Ramadori G. Езофагеален карцином - текущо състояние на диагнозата и терапията. Вестник по гастроентерология. 2005 април; 43 (4): 399-409.

Плоскоклетъчен карцином и аденокарцином на хранопровода
Bollschweiler E, Ell C. Плоскоклетъчен карцином и аденокарцином на хранопровода. Онколог. 2004 10: 1168-1178.

Етиология, молекулярна биология и патология на плоскоклетъчен карцином на хранопровода
Offner FA. Етиология, молекулярна биология и патология на плоскоклетъчен карцином на хранопровода. Патолог. 2000 септември; 21 (5): 349-57.

акредитивни писма

1 Tae Jung Kim, доктор по медицина; Hyae Young Kim, доктор по медицина; Kyung Won Lee, доктор по медицина; Мун Су Ким, д-р; Мултимодална оценка на рака на хранопровода: предоперативно стадиране и мониторинг на отговора на терапията, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

2 J.R. Siewert, Esophaguskarzinom, Onkologe 2007, 13: 949-960

3 C. Wittekind, B. Oberschmid, патология и нова UICC класификация на рака на хранопровода, Onkologe 2010, 16: 453–461

4 D. Baumhoer, G. Ramadori, карцином на хранопровода - актуално състояние на диагностиката и терапията, Z Gastroenterol 2005; 43: 399-409

5 E. Bollschweiler, C. Ell, плоскоклетъчен карцином и аденокарцином на хранопровода, Onkologe 2004 • 10: 1168–1178

6 F. A. Offner, етиология, молекулярна биология и патология на плоскоклетъчен карцином на хранопровода, Pathologe 2000, 21: 349-357

7 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson и V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4-то преработено издание

8 W. Remmele, Pathology Vol. 3 Черен дроб, Галле, панкреас, дихателен тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

9 M. Müller, Surgery for Studies and Practice 2010/11: Отчитане на предметния каталог и устните изпити при медицинските изпити

10 W. Böcker, Патология; Elsevier GmbH, Мюнхен, 4-то издание 2008 г.