Камъни в пикочния мехур
Най-честите симптоми за камъни в жлъчката са: болка в десния хипохондриум, гадене, сутрешен горчив вкус, повръщане при поглъщане на холеретични или холецистокинетични храни, треска и студени тръпки са запазени за напреднали форми на остър холецистит като: пиоколецистит, холецистит, холецистит гангренозен, опасен пластрон.
Най-честото усложнение е представено при камъни в жлъчката с големи камъни от появата на везикуларен хидропс с остра форма на холецистит. В случай на микрокалкулации, най-страшното усложнение е тяхната миграция към холедоха, т.е. реализирането на холедохален пасаж със или без остър жлъчен панкреатит.
Статия, направена с участието на лекаря Марина Думитраș, първичен хирург, доктор по медицина, умения по ултразвук и флебология.
Диагностика на камъни в жлъчката
Диагнозата на камъни в жлъчката включва извършване на биохимични кръвни тестове (хемолевкограма, биохимия, коагулограма), клиничен преглед: палпация на корема на пациента и абдомоно-тазов ултразвук за установяване съществуването на микрокалкул по-голям от 7 mm, дивертикул, полип или везикуларен холестерол.
Всички тези изследвания са свързани, за да може да се потвърди или опровергае хирургичното показание, т.е. лапароскопска холецистектомия.
Параклиничният преглед, представен от кръвните тестове, идентифицира дали пациентът има жълтеница или е субиктеричен (общи и директни стойности на билирубин), научно казано дали има синдром на холестаза, ако има синдром на чернодробна цитолиза (повишени чернодробни ензими: TGP, TGO, GGT алкална, фофатаза ) и ако има везикулозен инфекциозен процес (левкоцитоза).
Клиничният преглед палпира горната част на корема, в десния хипохондриум, т.е. под ребрения ръб и установява степента на спешност на интервенцията (ако е болезнена и чувствителна към палпация - маневрата на Мърфи е положителна, тогава говорим за остър холецистит).
Ултразвук на корема на таза: неинвазивна и повторяема процедура, тъй като няма риск от облъчване, дава ни информация за жлъчния мехур или жлъчния мехур: форма (най-често гушкана), размери на стената, ако има разделителна стена (преграда), ако има жлъчна кал, микроизчисления/изчисления, позволява измерване на техните размери; ни дава информация за холедоха, ако е нормален или разширен (канал, в който топката изтича и в който могат да достигнат малки камъчета - които ни дават епизод на холедохално преминаване, придружен или не от панкреатит).
Ултразвукът също така идентифицира съществуването на течност в корема, измерва нейното количество и съществуването на други лезии, свързани с други интраабдоминални органи.
Симптоми и усложнения на камъни в жлъчката
Най-честите симптоми са: болка в десния хипохондриум, гадене, сутрешен горчив вкус, повръщане при поглъщане на жлъчни или холецистокинетични храни (които прекомерно стимулират отделянето на жлъчка и нейното елиминиране), като: яйца, майонеза, кайма, наситени мазнини.
Треската и втрисането са запазени за напреднали форми на остър холецистит от типа: пиохолецистит, флегмонозен холецистит, гангренозен, перихолецистер.
Най-честото усложнение е представено при камъни в жлъчката, с големи камъни (по-големи от 1 см) от появата на хидропс на жлъчния мехур с остра форма на холецистит (запушване на кистозния канал, през който протича жлъчката, необходима за храносмилането, от камък, невъзможността за евакуират жлъчната секреция, стагнацията на жлъчката и суперинфекцията).
В случай на микрокалкулации, най-страшното усложнение е тяхната миграция към холедоха, т.е. реализирането на холедохален пасаж със или без остър жлъчен панкреатит. В този случай микрокалкулацията може да премине или да остане блокирана и тогава се нуждаем от вторична процедура, минимално инвазивна, т.е. ERCP - извличане на тези блокирани микрокалкулации. Извършва се ендоскопски и след това извършваме лапароскопска холецистектомия в същата стационарна сесия.
Диференциална диагноза
Винаги трябва да се прави диференциална диагноза, когато нямаме ултразвуково потвърждение на микро или макро везикуларна литиаза.
Когато пациентът опише, че болката е по-силно изразена в епигастриума (главата на гръдния кош), тогава го насочваме към гастроентерология за извършване на горна храносмилателна ендоскопия-диференциална диагноза с остър гастрит, рефлуксен езофагит или дори рак на стомаха (патология на горната част на храносмилателната система).
Ако пациентът описва персистирането на болка, асоциирани и чревни транзитни нарушения, е на възраст над 40 години, препоръката е да се извърши скрининг-диференциална колоноскопия с тумори на дясното дебело черво (проверка, възходящ), полипоза на дебелото черво, дивертикулоза на дебелото черво.
холецистектомия
Лапароскопската холецистектомия е отстраняване на жлъчния мехур, жлъчния мехур, жлъчката, т.е. каменния резервоар. Много пациенти ме питат защо не премахваме камъни от жлъчния мехур?
Отговорът е, защото бихме оставили каменния резервоар на място, т.е. бихме поели голям риск от повторение на камъните и то с много бързи темпове. В продължение на много години опцията за извличане на камъни е изоставена, като това е запазено за изключително слаби пациенти.
Лапароскопската холецистектомия е минимално инвазивна процедура. Включва извършването на три разреза с минимален милиметър, с размери 5-10 мм, чрез които хирургът въвежда оптичната камера (лапароскоп) и работните инструменти.
Той издухва въглероден диоксид, защото работи като балон.
Изследва се целият коремен под, за да се види дали има някакви свързани наранявания, които могат да бъдат санкционирани в същата операционна сесия.
Жлъчният мехур се идентифицира и дисектира от чернодробното легло с помощта на тези лапароскопски инструменти.
Екстрахирайте жлъчния мехур в специална торбичка и зашийте тези милиметрови разрези с резорбируеми конци, оставяйки след себе си фини линейни белези, почти незабележими.
Съществува и класическата процедура за холецистектомия, но тя остава запазена за пациенти с тежка дихателна и сърдечна дисфункция, глаукома, портална хипертония, запушване с чревна дистензия, тежки кръвни дискразии.
Тежките усложнения, които възникват при липса на адекватно и навременно хирургично лечение (максимум 72 часа), са представени от: напреднали форми на остър флегмонозен, гангренозен холецистит, перихолецистичен пластрон и поява на разтвори за непрекъснатост (перфорации) между жлъчния мехур и холедоха, или между жлъчен мехур и други съседни органи (дебело черво, дванадесетопръстник) с локализиран перитонит (абсцеси) или генерализиран перитонит.
Възстановяването на пациента е изключително бързо: пациентът възобновява диетата си няколко часа следоперативно, активно се мобилизира (нисък риск от тромбоза), няма париетални усложнения (нагноения, сероми, хематоми), липсата на болка върху тези минимални белези, бързо реинтегрира социално- професионално, естетическият аспект е много добър, ниската честота на следоперативни сраствания, еднодневна хоспитализация толкова ниски разходи.
Постоперативно пациентът се насърчава да приема антисекреторни лекарства за период от около 21 дни, за да се предотврати появата на рефлуксен гастрит (период на адаптация) и противовъзпалително за период от 3 дни (остатъчно смущение поради остатъчен въглероден диоксид).